江西省萍乡市上栗县正大出口花炮厂“6·17”烟花爆竹较大爆炸事故调查报告

 

   上栗县正大出口花炮厂（以下简称正大花炮厂）位于上栗县鸡冠山乡横下村，安全生产许可证、工商营业执照、组织机构代码证、税务登记证均在有效期内，安全生产许可证号：（赣）YH安许证字[2013]110113号，许可生产范围为：C级组合烟花类， C级爆竹类，A级烟火药类（仅限亮珠自产自用）。主要负责人：黄善端；许可证有效期限：2013年10月22日至2016年10月21日。萍乡市安监局、上栗县花炮安监局在2013年9月底对该厂进行了现场验收审查，判定该企业符合安全生产许可条件。

 

   （二）工房转包分包情况

 

   2014年11月，正大花炮厂主要负责人黄善端将整条亮珠生产线、内筒装药线部分车间、组装生产线部分车间和一个成品仓库转包分包给黄先强生产烟花（未签订正式协议，但有口头协议并收取了黄先强8万元租金）；2015年2月25日黄善端与黄先强签订了租赁协议，约定租金33.8万元（含税费10万元），并于2015年3月和5月分别收取了黄先强10万元，共计20万元租金。

 

   （三）生产组织分工和改变工房用途情况

 

   由于存在转包分包行为，正大花炮厂内筒装药线及亮珠生产线出现2个生产单位，由黄善端和黄先强各自组织人员生产。

 

   1.黄善端生产单位。使用工房为：29#、30#、32#、37#、38#、39#工房，原设计用途为：29#为原材料库、30#为空筒库、32#效果件中转、37#混合药中转、38#药物混合、39#工房为单料称量，实际用途为：29#原材料库，30#空筒库，32#效果件中转，37#装筑药，38#装筑药、39#单料称量和药物混合。

 

   黄善端负责正大花炮厂全厂安全生产管理工作；詹秋生负责原材料发放和内筒装药线安全管理；胡艳松负责组装线安全管理和封好口的内筒搬运；江世德负责内筒装药，杨思美负责药物混合。

 

   2.黄先强生产单位。使用工房为：31#、33#、34#、35#、36#、40#和42#至52#工房（亮珠生产线），原设计用途为31#效果件中转、33#点尾药、34#内筒中转、35#装筑药、36#装筑药、40#亮珠中转，42#至52#为亮珠生产线。实际用途为：31#效果件中转，33#单料称量，34#药物混合，35#装筑药，36#装筑药，40#亮珠中转库；42#至52#工房为亮珠生产。

 

   黄先强负责该生产单位的全面管理和原材料采购、产品销售；杨芬芳负责记账和登记工人做事的数量以及办公室的日常工作；黄祖泉负责内筒装药线安全管理和封好口的内筒搬运；李长根负责化工原材料的发放和亮珠线安全管理；陈昌笔负责药物混合；杨海云负责内筒装药。

 

   二、事故发生经过

 

   （一）事故发生前药物领取、存放情况

 

   1.黄善端生产单位：经调查，6月16日15时左右，装药人员江世德从詹秋生处领取了高氯酸钾50公斤，铝粉30公斤，合金粉20公斤，硫磺30公斤，共计130公斤化工原材料存放于39#工房（原设计用途为单料称量，危险等级为1.3级，定量为200公斤），用于17日早上配药并装内筒。

 

   2.黄先强生产单位：经调查，6月16日15时左右装药人员杨海云从李长根处领取了高氯酸钾100公斤，铝粉30公斤，合金粉40公斤，硫磺30公斤，硝酸钡50公斤，共计250公斤化工原材料存放于34#工房（原设计用途为内筒中转，危险等级为1.1-2，定量为60公斤），亮珠6包（每包30公斤）存放于40#亮珠中转库，用于17日早上配药并装内筒。

 

   （二）事故发生经过

 

   经调查，2015年6月17日2时左右，黄善端生产单位员工江世德、杨思美，黄先强生产单位员工陈昌笔、杨海云进入正大花炮厂内筒装药线，其中江世德在38#工房进行装筑药作业，杨思美在39#工房进行单质称量和混药作业，陈昌笔在34#工房进行混药作业，杨海云在35#工房进行装筑药作业；6时左右在厂内食堂吃完早餐后，江世德等4人又返回到内筒生产线进行作业；汤功友、罗代伏（亮珠生产线操作工）进入亮珠生产线清理打扫车间卫生，李长根（亮珠生产线安全管理人员）也进入亮珠生产线将亮珠转运至40#亮珠中转库，门卫张光友、厨师应圣祥在门卫室看电视（其中陈昌笔、杨海云、汤功友、罗代伏、李长根5人属黄先强方员工；江世德、杨思美、张光友、应圣祥4人属黄善端方员工）。7时10分许，江世德因操作不当（摩擦或撞击）引发爆炸，引发 38#工房首先发生爆炸，同时造成相邻的39#工房殉爆，其爆炸抛撒物引发存有大量裸露药的34#、35#工房相继发生爆炸。

 

   爆炸时，黄善端生产单位使用的39#工房内单质原材料将近用完，已混成具有爆炸性的烟火药（部分已装入内筒、部分待装）。事故发生前38#工房内筒装筑药近540饼，每饼61个，经检测此效果内筒单个含药量3.4克（全部为开包药），经计算药量为112公斤。装好药物的内筒没有及时运走，等待当天上午8时后由胡艳松运到32#内筒中转库。爆炸时，38#工房（设计用途为药物混合，危险等级为1.1-1，定量为3公斤）和39#工房至少有烟火药100多公斤，且大部分药物集中在38#工房（该工房存药量超过规定药量30倍以上）。

 

   黄先强生产单位使用的35#工房内筒装筑药近540饼，每饼61个，经检测此效果内筒单个含药量8.72克（其中开包药2.5克左右），经计算药量为287公斤。装好药物的内筒没有及时运走，等待当天上午8时后由黄祖泉运到31#内筒中转库。爆炸时，34#工房和35#工房（设计用途为装药，危险等级为1.1-1，定量为3公斤）至少有烟火药280多公斤，且大部分药物集中在35#工房（该工房存药量超过规定药量近100倍）。

 

   （三）事故伤亡及经济损失情况

 

   本次事故共造成4人死亡，34#、35#、38#、39#工房炸毁。

 

   1.事故死亡人员情况。

 

   （1）陈昌笔 男，50岁，家住湖南省浏阳市澄潭江镇碧溪村碧溪片橝树组109号，身份证号：43012319641215803X。

 

   （2）杨海云 男，40岁，家住湖南省浏阳市澄潭江镇碧溪村碧溪片橝树组108号，身份证号：430123197409098018。

 

   （3）江世德 男，51岁，家住湖南省浏阳市大瑶镇李畋村石下片金都区191号，身份证号：430123196305047094。

 

   （4）杨思美 男，35岁，家住湖南省浏阳市澄潭江镇碧溪村碧溪片橝树组107号，身份证号：430181198003258016。

 

   2.直接经济损失情况。

 

   据上栗县鸡冠山乡政府估算，事故直接经济损失合计475万元。其中：死亡人员赔偿金359万元；事故造成企业内部工房、办公楼、生产设施等损失26万元；对周边群众造成的财产损失赔偿80万元；事故应急救援费用10万元。

 

   三、应急救援处置情况

 

   （一）应急救援和善后工作情况

 

   1.应急救援情况。

 

   2015年6月17日7时15分，正大花炮厂主要负责人黄善端在家里接到门卫张光友报告说厂内发生事故后，于7时20分左右赶到事故现场，发现34#、35#、38#、39#工房完全炸毁，工人杨思美受伤（血肉模糊，少了一条腿），为其工作的江世德联系不上。

 

   7时20分左右鸡冠山乡政府协管花炮安全同志接到乡政府干部反映正大花炮厂发生爆炸，随即赶赴事故现场，并在途中电话通知乡政府花炮办主任要求其通知花炮办全体人员立即赶往事故现场，并随后电话向乡党委书记报告。7时30分左右，该同志及花炮办相关人员到达事故现场，正大花炮厂主要负责人黄善端向他们报告说事故造成1人失联、1人重伤，重伤者已由黄磊（黄善端儿子）用私家车送往医院（重伤者在送医院途中死亡，黄磊当即将这一情况向黄善端报告，但黄善端未及时将情况向当地政府部门报告而是直至6月18上午鸡冠山乡政府有关同志向其询问重伤人员情况时才如实报告）。协管同志对黄善端要求：一是企业必须全力抢救伤员；二是企业组织安全管理人员进行抢险，防止二次事故发生；三是企业组织人员对失联人员进行搜救。7时40分左右，该同志看到有2人从现场逃离（经事后查明，两人系亮珠生产线汤功友、罗代伏，从现场逃离后一直处于关机状态，至6月19日才找到），于是追问黄善端事发现场到底有几人作业？黄善端回答说可能有4人作业，具体人数他不能确定，需问安全管理人员黄祖泉才能确定；经询问黄祖泉后，厂方坚定认为事发现场只有4人作业。

 

   7时30分左右，乡党委书记接到协管同志电话报告后，立即赶往现场，并在赶赴现场途中电话向县主管部门进行了报告，同时启动了鸡冠山乡花炮安全事故应急预案，安排党政办主任通知乡班子成员、应急分队赶赴现场。7时45分左右，该同志到达现场后，根据现场情况对所有班子成员就现场救援、排险等工作进行了分工，成立了现场指挥部，设立了现场救援排险组、现场秩序维护组、思想稳控组、善后处置组、宣传报道组、后勤保障组6个工作组。并提出要求：一是全力救治重伤人员；二是加紧搜救失联人员；三是加强现场排险，防止二次事故；四是进一步核实事故发生前作业人员人数；五是维护现场秩序；六是做好信息上报；七是保障搜救、排险工具到位。

 

   9时40分左右，厂区内原材料和半成品妥善转移，事故现场排险工作基本结束。

 

   9时50分许上栗县分管副县长、萍乡市安监局分管副局长等同志到达事故现场指导应急处置。

 

   10时20分，现场指挥部接到反映厂区下方山塘中可能有残骸报告后，对现场搜救方案进行了调整。一是组织人员对山塘进行排水、清理；二是加派人员继续对事故现场附近山头进行搜寻。

 

   13时20分左右，在外开会的乡长到达现场，与乡党委书记商量后调整分工（乡长现场指挥、书记负责资金筹集用于善后处理），根据山塘排水进展情况，乡长要求后勤保障组增调抽水机加快山塘排水，并联系消防协助排水。因抽水机功率不够，排水进展缓慢。

 

   15时左右，萍乡市政法委书记赶到并查看事故现场、指导应急处置并主持召开全县紧急安全生产会议。

 

   15时30分左右，搜救人员在附近山头找到较多遗骸、结合正大花炮厂主要负责人黄善端提供情况，推测失联人员（江世德）已死亡；17时左右，死者家属来厂后，向现场指挥部反映还有2人（杨海云、陈昌笔）也在正大花炮厂工作，且一直无法取得联系。针对这一信息，现场指挥部立即组织人员询问黄善端（正大花炮厂主要负责人）、张光友（门卫）、黄祖泉（安全管理人员）、应圣祥（厨师）等人，汇集信息后确定6月17日进入生产区的作业人员共7人：即亮珠生产线的汤功友、罗代伏、李长根，内筒生产线重伤1人（杨思美），死亡1人（江世德），其他失联人员（陈昌笔、杨海云）信息与家属反映情况一致。但由于当时信息混乱，事发现场又无证据证明失联人员已死亡或逃离，为此，现场指挥部决定，通过排干山塘找到确定证据后再报，并连夜调集挖掘机挖塘破坝排水。

 

   19时左右，挖掘机到达现场，但由于山塘主及山塘下方田主不同意挖坝排水，加上当晚天下暴雨，山塘排水进展缓慢；一直到18日0时左右做通水塘主及田主工作后，挖掘机才于0时30分开始挖坝排水。

 

   6月18日9时30分左右，山塘上部分水基本排干，发现两大块残骸和零碎残骸，经组织家属进行辨认，于11时左右确定大块残骸为陈昌笔遗骸；随着水逐渐排干，又陆续发现残骸；15时左右根据家属对残骸的反复辨认，初步确定为江世德、杨海云遗骸。至6月18日17时左右确定此次事故造成4人死亡。

 

   6月19日，现场指挥部再次组织机关干部30人、村民15人对周边200-400米山头进行搜寻，至10时左右又搜导到部分残骸。

 

   2.善后工作情况。

 

   事故发生后，当地政府认真开展了善后工作。现场指挥部组织人员与伤亡人员家属对接，安排好家属食宿，安抚家属情绪，6月19日10时左右与4名死者家属签订赔偿协议，善后款全部到位并付给死者家属，善后工作全部完成。

 

   （二）信息报送情况

 

   2015年6月17日7时15分左右，正大花炮厂主要负责人黄善端在家里接到门卫张光友电话反映厂内发生了爆炸。7时20分左右，黄善端到达事故现场。7时30分左右，黄善端向赶到现场的鸡冠山乡协管花炮安全同志及乡花炮办负责同志报告说事故造成1人重伤，1人失联。

 

   10时2分，鸡冠山乡政府向上栗县花炮安监局报告：正大花炮厂因天气异常引起花炮原材料药物自燃，发生燃爆，造成1人重伤，1人失踪。10时29分，上栗县花炮安监局将此信息向萍乡市安监局续报；10时58分，萍乡市安监局将此信息报省安监局。

 

   续报一：2015年6月17日17时12分，鸡冠山乡政府向上栗县花炮安监局续报失联人员已死亡情况；22时左右，根据上栗县花炮安监局要求，鸡冠山乡政府又将核实后的死伤人员基本信息上报。22时27分，上栗县花炮安监局将此信息向萍乡市安监局续报；22时36分，萍乡市安监局将此信息报省安监局。

 

   续报二：2015年6月18日17时8分，鸡冠山乡政府向上栗县花炮安监局续报现场搜救基本情况及重伤人员已死亡情况；18时8分，上栗县花炮安监局将此信息向萍乡市安监局续报；18时40分，萍乡市安监局将此信息报省安监局。

 

   续报三：2015年6月19日8时13分，鸡冠山乡政府向上栗县花炮安监局续报事故造成4人死亡情况； 8时58分，上栗县花炮安监局将此信息向萍乡市安监局续报；9时12分，萍乡市安监局将此信息报省安监局。

 

   续报四：2015年6月20日8时，鸡冠山乡政府向上栗县花炮安监局续报事故造成4人死亡，确定无新增人员伤亡，善后工作处理到位情况；8时50分，上栗县花炮安监局将此信息向萍乡市安监局续报；9时4分，萍乡市安监局将此信息报省安监局。

 

   省安监局于2015年6月19日17时左右向国家安监总局报事故情况。

 

   四、事故原因和性质

 

   （一）事故原因

 

   1.直接原因。

 

   （1）现场操作人员在38#工房进行内筒装药作业时，操作不当（摩擦或撞击）引发爆炸。

 

   （2）作业工房存药量严重超量，38#工房爆炸致使39#工房殉爆。38#、39#号工房爆炸抛撒物引发34#、35#工房发生爆炸。

 

   2.间接原因

 

   （1）企业安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，是事故发生的主要原因。

 

   一是正大花炮厂违法转包分包。正大花炮厂主要负责人黄善端违法将亮珠生产线、内筒生产线和部分组装生产线转包分包给浏阳市大瑶镇黄先强组织生产，黄先强违法承包违法生产，造成正大花炮厂人为存在两个生产单位，且没有纳入到统一管理。这是事故发生的主要原因之一。

 

   二是正大花炮厂（黄善端生产单位）、黄先强生产单位“三超一改”情况严重，超范围生产（内筒单发的开包药超过2g，属于B级产品），严重超人员、超药量、擅自改变工房用途组织生产。这是事故发生的主要原因之一。