电气事故
KNOWLEDGE肃宁县宋占峰水泥制品厂“6·4”触电事故调查报告
2016年6月4日14时17分，肃宁县宋占峰水泥制品厂组织人员在肃宁县师素镇南王村村北田间道路吊装水泥预制板过程中，发生触电事故，造成3人死亡，直接经济损失约200万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，2016年6月6日，沧州市人民政府成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市交通局、市总工会等部门参加的事故调查组，邀请市检察院参加事故调查工作，并聘请两名专家对此事故原因进行技术分析和论证。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。
一、事故发生单位情况
肃宁县宋占峰水泥制品厂（以下简称宋占峰水泥制品厂）位于肃宁县城关镇（营业执照上表述的城关镇实际为肃宁镇）大五里村，法定代表人宋占峰，注册日期2012年6月25日，注册号：130926600086821，类型：个体工商户，组成类型：个人经营，经营范围：制造销售水泥制品。根据调查，该厂由法定代表人宋占峰之父宋志明实际负责日常生产经营性工作，共有工人6人。
2016年6月1日，肃宁县师素镇南王村支部书记田满清通过宋占峰水泥制品厂发放名片上的联系方式电话联系宋占峰，又经宋占峰联系宋志明，商讨定制一批水泥预制板放置到新修的田间道路两侧低洼处，防止雨水冲刷路基，损坏道路。双方约定由宋占峰水泥制品厂负责制作、运送并放置水泥预制板至田间道路两侧，价格30元/延米，按照长度结算。双方仅做口头约定，未签订书面合同。
二、事故发生经过及救援、上报情况
（一）事故发生经过。
2016年6月4日8点左右，宋志明带领本厂边红里、都志刚、李星星、李杏群、张班良、武崇礼等六名工人，驾驶车牌号为JH9218的货车及随车起重机运输车（无牌照）运送水泥预制板到南王村，南王村村民张风春、刘记功负责平整路面、往水泥板下方填土。当天上午宋志明带领工人在南王村村南的田间道路两侧放置了水泥预制板。
下午14时左右，宋志明带领工人到村北的道路上继续工作。货车车头向北停放，随车起重机运输车在货车的南侧，车头也向北，宋志明负责指挥作业，都志钢站在随车起重机运输车西侧路面上操作随车起重机从货车上吊装水泥预制板，李星星、李杏群站在货车车厢中负责给水泥预制板挂钩，张班良、武崇礼、边红里在田间道路西侧低洼处负责摘钩并调整放置预制板，其中张班良和武崇礼站在水泥板两侧，一手扶水泥板一手扶吊钩，边红里站在两人中间，双手扶水泥板对位。
14时15分左右，施工地点移到10KV师谈线5516南王北分支1号至2号杆跨越道路的高压线下作业，宋志明、李杏群、南王村村民等多人提醒都志钢作业地点上方有高压线，都志刚表示知道了。14点17分，都志刚操作吊臂向下吊装预制板，距地面1米左右时，作业地点上方的10KV高压线（南边相）与随车起重机吊臂放电，造成手扶吊钩放置水泥预制板的张班良和武崇里触电倒地，继续下放的水泥预制板压在二人身上，站在旁边的宋志明急忙去拉倒地的张班良，也触电倒地。
（二）事故救援及上报情况。
看到三人倒地，张风春意识到可能是触电，使用铁锹木把将挂钩钢丝绳从吊车吊钩上挑开。并与随后赶到的刘记功、李星星、李杏群、边红里等人将预制板抬走，李星星、都志刚分别拨打“120”急救电话，之后几人分别给3名受伤人员做人工呼吸。过了约20分钟，救护车赶到现场，经医生检查认定，三人因电击死亡。
事故发生后，张风春电话通知南王村支部书记田满清，田满清电话报告师素镇党委书记张会茹。约14时40分左右，师素镇人大主任葛建臣、组织委员吴占通、镇长李同升等人先后赶到事故现场，并随同救护车将三名死者运往医院。
16时19分，师素镇人民政府向肃宁县安监局上报事故情况，肃宁县安监局派人核查情况后，于17时59分向沧州市安监局报告事故情况。
三、事故原因、性质
（一）直接原因。
在未明确起重机与10KV高压线安全距离，未采取安全防护措施、作业人员未佩戴安全防护用品的情况下，宋志明指使都志刚在高压线附近操作随车起重机，作业中起重机吊臂与高压带电线路距离过近，导致10KV高压线路放电，2名工人触电。宋志明救援不当致使事故扩大。
（二）间接原因。
1、宋占峰水泥制品厂违反《河北省电力条例》有关规定，在未征得当地人民政府电力行政管理部门同意，未采取相应的安全措施的情况下，擅自在架空高压线路保护区内进行起重吊装作业。
2、宋占峰水泥制品厂安全管理不到位，一是未建立安全生产责任制度、安全生产管理制度、安全生产操作规程；二是未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案；三是未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
3、宋占峰水泥制品厂主要负责人未落实安全生产管理职责，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未组织制定生产安全事故应急救援预案，未组织制定并实施安全生产教育培训计划。
4、南王村村委会未与宋占峰水泥制品厂签订安全生产协议，未明确双方安全责任；在作业前未向师素镇人民政府汇报作业内容及有关情况；村委会有关人员对安全生产法律法规不熟悉，未及时发现并制止宋占峰水泥制品厂工人在架空高压线路保护区内违法吊装作业。
5、师素镇人民政府安全监管责任不到位，对辖区村两委安全教育培训不到位，对南王村相关费用管理审批把关不严格。
6、肃宁镇人民政府对宋占峰水泥厂落实属地监管职责不到位，在对宋占峰水泥厂进行安全检查时走过场，未发现其存在的违法违规行为，未组织事故企业负责人进行过安全教育培训，未向企业传达过安全生产有关规定、文件。
（三）事故性质。
本次事故是一起因违章作业引发的较大生产安全责任事故。
四、对事故发生单位和责任人员的处理建议
（一）司法机关已采取措施人员。
1、都志刚，男，48岁，宋占峰水泥制品厂工人，随车起重机操作人员。因涉嫌刑事犯罪，被司法机关于2016年6月5日刑事拘留，6月12日监视居住。
2、宋占峰，男，38岁，宋占峰水泥制品厂法定代表人。因涉嫌刑事犯罪，被司法机关于2016年6月13日刑事拘留，6月20日监视居住。
（二）建议给予党政纪处分及组织处理的人员。
1、田满清，肃宁县师素镇南王村村支部书记，中共党员。联系宋占峰水泥制品厂进行放置水泥预制板作业后，未与其签订安全生产协议，未明确双方安全生产责任；在作业前未向师素镇人民政府汇报作业内容及有关情况；未及时发现并制止宋占峰水泥制品厂工人在架空高压线路保护区内违法吊装作业行为，对本次事故的发生负有责任。建议由肃宁县纪委给予其党内警告的处分。
2、武崇乐，肃宁县肃宁镇政府经企服务中心副主任，事业编制，负责安全生产工作，中共党员。监管责任落实不到位，在对宋占峰水泥厂进行安全检查时走过场，对企业未建立健全安全生产“三项制度”、隐患排查治理制度、应急救援预案等各项规章制度、未对从业人员进行安全教育培训等问题失察，未向企业传达安全生产有关规定、文件，对上述问题负有责任。建议由肃宁县监察局给予其行政记过的处分。
3、尹辉，肃宁县肃宁镇副书记，分管安全生产工作，中共党员。监管责任落实不到位，在对宋占峰水泥厂进行安全检查时走过场，对企业未建立健全安全生产“三项制度”、隐患排查治理制度、应急救援预案等各项规章制度、未对从业人员进行安全教育培训等问题失察，未组织事故企业负责人进行过安全教育培训，未向企业传达安全生产有关规定、文件，对上述问题负有责任。建议由肃宁县纪委给予其党内警告的处分。
（三）对相关责任人员的行政处罚建议。
宋占峰，肃宁县宋占峰水泥制品厂法定代表人。未落实安全生产管理职责，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未组织制定生产安全事故应急救援预案，未组织制定并实施安全生产教育培训计划，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，建议由沧州市安全生产监督管理局依法给予其罚款1万元的行政处罚。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
肃宁县宋占峰水泥制品厂，安全管理不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；在未征得当地人民政府电力行政管理部门同意，未采取相应的安全措施的情况下，擅自在架空高压线路保护区内进行起重吊装作业，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，建议由沧州市安全生产监督管理局依法给予其罚款50万元的行政处罚。
（五）建议责成肃宁镇镇长柳欢芳向肃宁县人民政府做出深刻书面检查。书面检查要向沧州市安全监管局备案。
（六）建议责成师素镇人民政府向肃宁县人民政府做出深刻书面检查。书面检查要向沧州市安全监管局备案。
（七）建议责成肃宁镇党委、政府向肃宁县党委、政府做出深刻书面检查。书面检查要向沧州市安全监管局备案。
（八）建议责成肃宁县委、县政府向沧州市委、市政府做出深刻书面检查。书面检查要向沧州市安全监管局备案。
五、整改措施建议
1、肃宁县宋占峰水泥制品厂要强化企业日常安全管理，明确安全职责分工，建立健全各项安全生产规章制度，持续不断地加强员工培训教育，全面提高从业人员专业素质及安全意识，加强对本单位危险岗位的安全检查及隐患排查工作，对存在的隐患问题要逐条做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”，确保企业生产安全。
2、肃宁县党委、政府、各乡镇及有关部门要深刻吸取本次事故沉痛教训，坚决贯彻“安全生产，预防为主，综合治理”的方针，建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。
3、肃宁县党委、政府、各乡镇及有关部门要督促各生产经营单位切实落实企业主体责任，加大安全生产投入，建立健全安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程等各项规章制度，加大隐患排查治理力度，强化职工安全教育培训，采取有效措施及时消除事故隐患，避免类似事故的发生。
4、肃宁县党委、政府、各乡镇及有关部门要进一步加强安全监管力度、充实安全监管力量、全面提升安全监管水平，进一步加大安全监管覆盖范围和对小微企业的安全督导、检查频次，帮助小微企业建立健全各项安全规章制度，要将小微企业主要负责人纳入安全培训工作范畴，从根源上提升小微企业负责人的安全生产意识及安全管理水平。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，2016年6月6日，沧州市人民政府成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市交通局、市总工会等部门参加的事故调查组，邀请市检察院参加事故调查工作，并聘请两名专家对此事故原因进行技术分析和论证。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。
一、事故发生单位情况
肃宁县宋占峰水泥制品厂（以下简称宋占峰水泥制品厂）位于肃宁县城关镇（营业执照上表述的城关镇实际为肃宁镇）大五里村，法定代表人宋占峰，注册日期2012年6月25日，注册号：130926600086821，类型：个体工商户，组成类型：个人经营，经营范围：制造销售水泥制品。根据调查，该厂由法定代表人宋占峰之父宋志明实际负责日常生产经营性工作，共有工人6人。
2016年6月1日，肃宁县师素镇南王村支部书记田满清通过宋占峰水泥制品厂发放名片上的联系方式电话联系宋占峰，又经宋占峰联系宋志明，商讨定制一批水泥预制板放置到新修的田间道路两侧低洼处，防止雨水冲刷路基，损坏道路。双方约定由宋占峰水泥制品厂负责制作、运送并放置水泥预制板至田间道路两侧，价格30元/延米，按照长度结算。双方仅做口头约定，未签订书面合同。
二、事故发生经过及救援、上报情况
（一）事故发生经过。
2016年6月4日8点左右，宋志明带领本厂边红里、都志刚、李星星、李杏群、张班良、武崇礼等六名工人，驾驶车牌号为JH9218的货车及随车起重机运输车（无牌照）运送水泥预制板到南王村，南王村村民张风春、刘记功负责平整路面、往水泥板下方填土。当天上午宋志明带领工人在南王村村南的田间道路两侧放置了水泥预制板。
下午14时左右，宋志明带领工人到村北的道路上继续工作。货车车头向北停放，随车起重机运输车在货车的南侧，车头也向北，宋志明负责指挥作业，都志钢站在随车起重机运输车西侧路面上操作随车起重机从货车上吊装水泥预制板，李星星、李杏群站在货车车厢中负责给水泥预制板挂钩，张班良、武崇礼、边红里在田间道路西侧低洼处负责摘钩并调整放置预制板，其中张班良和武崇礼站在水泥板两侧，一手扶水泥板一手扶吊钩，边红里站在两人中间，双手扶水泥板对位。
14时15分左右，施工地点移到10KV师谈线5516南王北分支1号至2号杆跨越道路的高压线下作业，宋志明、李杏群、南王村村民等多人提醒都志钢作业地点上方有高压线，都志刚表示知道了。14点17分，都志刚操作吊臂向下吊装预制板，距地面1米左右时，作业地点上方的10KV高压线（南边相）与随车起重机吊臂放电，造成手扶吊钩放置水泥预制板的张班良和武崇里触电倒地，继续下放的水泥预制板压在二人身上，站在旁边的宋志明急忙去拉倒地的张班良，也触电倒地。
（二）事故救援及上报情况。
看到三人倒地，张风春意识到可能是触电，使用铁锹木把将挂钩钢丝绳从吊车吊钩上挑开。并与随后赶到的刘记功、李星星、李杏群、边红里等人将预制板抬走，李星星、都志刚分别拨打“120”急救电话，之后几人分别给3名受伤人员做人工呼吸。过了约20分钟，救护车赶到现场，经医生检查认定，三人因电击死亡。
事故发生后，张风春电话通知南王村支部书记田满清，田满清电话报告师素镇党委书记张会茹。约14时40分左右，师素镇人大主任葛建臣、组织委员吴占通、镇长李同升等人先后赶到事故现场，并随同救护车将三名死者运往医院。
16时19分，师素镇人民政府向肃宁县安监局上报事故情况，肃宁县安监局派人核查情况后，于17时59分向沧州市安监局报告事故情况。
三、事故原因、性质
（一）直接原因。
在未明确起重机与10KV高压线安全距离，未采取安全防护措施、作业人员未佩戴安全防护用品的情况下，宋志明指使都志刚在高压线附近操作随车起重机，作业中起重机吊臂与高压带电线路距离过近，导致10KV高压线路放电，2名工人触电。宋志明救援不当致使事故扩大。
（二）间接原因。
1、宋占峰水泥制品厂违反《河北省电力条例》有关规定，在未征得当地人民政府电力行政管理部门同意，未采取相应的安全措施的情况下，擅自在架空高压线路保护区内进行起重吊装作业。
2、宋占峰水泥制品厂安全管理不到位，一是未建立安全生产责任制度、安全生产管理制度、安全生产操作规程；二是未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案；三是未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
3、宋占峰水泥制品厂主要负责人未落实安全生产管理职责，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未组织制定生产安全事故应急救援预案，未组织制定并实施安全生产教育培训计划。
4、南王村村委会未与宋占峰水泥制品厂签订安全生产协议，未明确双方安全责任；在作业前未向师素镇人民政府汇报作业内容及有关情况；村委会有关人员对安全生产法律法规不熟悉，未及时发现并制止宋占峰水泥制品厂工人在架空高压线路保护区内违法吊装作业。
5、师素镇人民政府安全监管责任不到位，对辖区村两委安全教育培训不到位，对南王村相关费用管理审批把关不严格。
6、肃宁镇人民政府对宋占峰水泥厂落实属地监管职责不到位，在对宋占峰水泥厂进行安全检查时走过场，未发现其存在的违法违规行为，未组织事故企业负责人进行过安全教育培训，未向企业传达过安全生产有关规定、文件。
（三）事故性质。
本次事故是一起因违章作业引发的较大生产安全责任事故。
四、对事故发生单位和责任人员的处理建议
（一）司法机关已采取措施人员。
1、都志刚，男，48岁，宋占峰水泥制品厂工人，随车起重机操作人员。因涉嫌刑事犯罪，被司法机关于2016年6月5日刑事拘留，6月12日监视居住。
2、宋占峰，男，38岁，宋占峰水泥制品厂法定代表人。因涉嫌刑事犯罪，被司法机关于2016年6月13日刑事拘留，6月20日监视居住。
（二）建议给予党政纪处分及组织处理的人员。
1、田满清，肃宁县师素镇南王村村支部书记，中共党员。联系宋占峰水泥制品厂进行放置水泥预制板作业后，未与其签订安全生产协议，未明确双方安全生产责任；在作业前未向师素镇人民政府汇报作业内容及有关情况；未及时发现并制止宋占峰水泥制品厂工人在架空高压线路保护区内违法吊装作业行为，对本次事故的发生负有责任。建议由肃宁县纪委给予其党内警告的处分。
2、武崇乐，肃宁县肃宁镇政府经企服务中心副主任，事业编制，负责安全生产工作，中共党员。监管责任落实不到位，在对宋占峰水泥厂进行安全检查时走过场，对企业未建立健全安全生产“三项制度”、隐患排查治理制度、应急救援预案等各项规章制度、未对从业人员进行安全教育培训等问题失察，未向企业传达安全生产有关规定、文件，对上述问题负有责任。建议由肃宁县监察局给予其行政记过的处分。
3、尹辉，肃宁县肃宁镇副书记，分管安全生产工作，中共党员。监管责任落实不到位，在对宋占峰水泥厂进行安全检查时走过场，对企业未建立健全安全生产“三项制度”、隐患排查治理制度、应急救援预案等各项规章制度、未对从业人员进行安全教育培训等问题失察，未组织事故企业负责人进行过安全教育培训，未向企业传达安全生产有关规定、文件，对上述问题负有责任。建议由肃宁县纪委给予其党内警告的处分。
（三）对相关责任人员的行政处罚建议。
宋占峰，肃宁县宋占峰水泥制品厂法定代表人。未落实安全生产管理职责，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未组织制定生产安全事故应急救援预案，未组织制定并实施安全生产教育培训计划，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，建议由沧州市安全生产监督管理局依法给予其罚款1万元的行政处罚。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
肃宁县宋占峰水泥制品厂，安全管理不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；在未征得当地人民政府电力行政管理部门同意，未采取相应的安全措施的情况下，擅自在架空高压线路保护区内进行起重吊装作业，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，建议由沧州市安全生产监督管理局依法给予其罚款50万元的行政处罚。
（五）建议责成肃宁镇镇长柳欢芳向肃宁县人民政府做出深刻书面检查。书面检查要向沧州市安全监管局备案。
（六）建议责成师素镇人民政府向肃宁县人民政府做出深刻书面检查。书面检查要向沧州市安全监管局备案。
（七）建议责成肃宁镇党委、政府向肃宁县党委、政府做出深刻书面检查。书面检查要向沧州市安全监管局备案。
（八）建议责成肃宁县委、县政府向沧州市委、市政府做出深刻书面检查。书面检查要向沧州市安全监管局备案。
五、整改措施建议
1、肃宁县宋占峰水泥制品厂要强化企业日常安全管理，明确安全职责分工，建立健全各项安全生产规章制度，持续不断地加强员工培训教育，全面提高从业人员专业素质及安全意识，加强对本单位危险岗位的安全检查及隐患排查工作，对存在的隐患问题要逐条做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”，确保企业生产安全。
2、肃宁县党委、政府、各乡镇及有关部门要深刻吸取本次事故沉痛教训，坚决贯彻“安全生产，预防为主，综合治理”的方针，建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。
3、肃宁县党委、政府、各乡镇及有关部门要督促各生产经营单位切实落实企业主体责任，加大安全生产投入，建立健全安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程等各项规章制度，加大隐患排查治理力度，强化职工安全教育培训，采取有效措施及时消除事故隐患，避免类似事故的发生。
4、肃宁县党委、政府、各乡镇及有关部门要进一步加强安全监管力度、充实安全监管力量、全面提升安全监管水平，进一步加大安全监管覆盖范围和对小微企业的安全督导、检查频次，帮助小微企业建立健全各项安全规章制度，要将小微企业主要负责人纳入安全培训工作范畴，从根源上提升小微企业负责人的安全生产意识及安全管理水平。
