火灾事故
KNOWLEDGE东莞市塘厦镇“2·15”较大火灾事故调查报告
2015年2月15日4时15分许，东莞市塘厦镇清湖头社区竹公岭西15号“信德堂药店”发生较大火灾，过火面积约40平方米，火灾烧损部分建筑结构及物品一批，造成3人死亡，直接经济损失949900元，其中直接财产损失682000元。
火灾发生后，市委、市政府高度重视，徐建华书记、袁宝成市长和杨江华副市长分别对事故处理作了重要批示。杨江华副市长、温颂钧副秘书长等市领导及相关部门负责人亲临火灾现场，指导事故调查处理工作。事故发生当天，市政府迅速成立了以温颂钧副秘书长为组长，市纪委监察局、市公安局、市公安消防局、市安监局、市总工会以及塘厦镇有关领导，并邀请市检察院参加的塘厦镇“2·15”火灾事故调查处理小组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组通过现场勘察、调查取证、技术分析，基本查清了事故发生经过、原因和性质，提出对事故单位及相关责任者的处理建议，总结事故教训，提出防范和整改措施，主要情况报告如下：
一、事故调查基本情况
（一）事故单位基本情况
起火建筑位于东莞市塘厦镇清湖头社区竹公岭西15号“信德堂药店”，所在建筑共五层，坐北向南，钢筋混凝土结构，首层为小商铺，共有六间小商铺，二至五层为住宅。整栋建筑原为杨桂华所有，原房地产权证号为粤房地证字第C3743664，原土地使用权证号为东府集用（1988）第1900211400181号。2013年广东省东莞市第三人民法院将土地使用权〔使用权证号：东府集用（1988）第1900211400181号〕及地上房产〔房地产权证号：粤房地证字第C3743664〕予公开拍卖，由梁敏以人民币250万元投得〔（2009）东三法执字第1187号恢字1-2号〕。
起火场所为“信德堂药店”，该药店建筑面积约40平方米，属“三小”场所的小商铺，位于建筑首层西面第二间小商铺，药店南面为道路，东面、西面分别与小商铺相连，北面是菜地。“信德堂药店”由苏志平和林丽清夫妻俩共同经营，药店经营场所为苏志平跟梁敏承租，签有租赁合同，每个月的租金为800元。根据工商营业执照，该药店经营范围为：零售：中药材、中成药、中药饮片、生化药品、化学药制剂、抗生素制剂（有效期至2010年11月2日），营业期限至2014年2月24日止，市工商局于2014年5月30日公告发出吊销该药店的营业执照。
（二）事故伤亡和经济损失情况
该起火灾事故过火面积约40平方米，火灾烧损部分建筑结构及物品一批，造成3人死亡，直接经济损失约949900元（其中直接财产损失682000元）。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2015年2月15日凌晨4月02分许，目击证人陈巧玲正在塘厦镇清湖头竹公岭16号的家里睡觉，也就是在事故药店的隔壁，突然就听见有人大声在喊“救命”和“救火”，陈巧玲走出房子外面查看，看到“信德堂药店”在起火冒烟，于是陈巧玲马上打电话报警，并大声呼唤周围的群众。附近闻声而来的群众都积极参与救火，用水管往药店里面喷水，但由于火势过大，无法扑灭，只有等候消防救援。
（二）应急救援情况
2015年2月15日4时21分许，东莞市公安消防局指挥中心接到报警：塘厦镇清湖头社区居委会旁一家药店发生火灾。东莞市公安消防局指挥中心立即调动塘厦大队5台消防车和25名指战员赶赴现场。4时31分，消防力量到达现场展开处置，4时46分扑灭火灾。在扑救过程中从起火场所抢救出3名被困人员，并立即送往医院，经全力抢救无效死亡,死者名单为：苏志平、林丽清、苏盛睿，系一家三口。
（三）应急救援评估
消防官兵到达现场后，现场已处于猛烈燃烧阶段，救援环境复杂。消防官兵坚持“救人第一”的指导思想和第一时间控制灾情发展的救援原则，战术运用合理、现场部署得当、及时科学处置、保障措施得力，成功扑灭大火，疏散周边群众，避免了火灾事故的进一步扩大和次生灾害。经评估，本次事故救援处置行动成功。
三、事故原因及性质
为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组通过大量的调查访问取证工作，对火灾现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料。
（一）事故直接原因分析
根据现场勘验、证人证言、司法鉴定等证据，认定该起火灾起火原因是：停放在“信德堂药店”内中部的摩托车电气线路故障引燃相邻可燃物起火所致。
（二）事故间接原因分析
1、事发单位消防安全管理不到位。事发单位“信德堂药店”内违规设置了居住场所，阁楼与经营区域未按规定进行防火、防烟分隔，窗户上均设置了防盗网，未开设逃生窗，店内可燃物多，存在较为严重的消防安全隐患。店内通道处停放摩托车，堵塞了消防通道，火灾发生后，在店内居住的人员消防逃生意识淡薄，不懂得立即采取有效的措施进行逃生。
2、塘厦镇火灾隐患整治办公室消防安全隐患整治工作不到位。塘厦镇火灾隐患整治办作为镇一级设立的消防工作专门机构，主要负责针对“三小”场所、出租屋制定消防安全隐患整治工作计划，履行对“三小”场所、出租屋消防安全审查、监督、宣传的职责，协助有关部门做好社会单位消防安全事故预防及事故的调查处理工作。经查，塘厦镇火灾隐患整治办对清湖头社区的消防安全隐患整治工作的督促、指导和检查不力，其工作人员未能积极督促社区安全办做好消防安全工作，对于该社区长期存在消防安全隐患的单位督促整改不力，对“信德堂药店”火灾隐患和消防安全不到位问题失察。
3、食品药品监督管理部门监管不到位。2011年8月15日，市食品药品监督管理局公告吊销了“信德堂药店”的《药品经营许可证》，并于2011年8月31日向“信德堂药店”发出了《中华人民共和国药品监督行政执法文书责令改正通知书》，要求“信德堂药店”立即停止经营药品。但事后食品药品监管部门监管不到位，未对事故单位“信德堂药店”是否停止经营进行过回访和核查，导致事故药店一直在正常经营直至事故发生。
4、东莞市工商行政管理局塘厦分局核查企业存在走过场情况。塘厦工商行政管理分局未认真核实“信德堂药店”的经营情况，核查企业是否在原注册地址经营存在走过场的情况，在未经现场核实的情况下直接开具证明让清湖头社区盖章，有关工作人员对核查工作不够认真负责。
5、石鼓派出所消防监督检查工作力度不足，执法不严。按照《东莞市公安派出所消防监督检查工作实施细则》规定，当地公安派出所应当在镇公安分局领导和消防大队的业务指导下实施消防监督检查工作；要建立辖区各类行业、场所的基本资料台账，对辖区内的机关、团体、企业、事业单位开展消防监督抽查，抽查数量按抽查范围内单位总数的20%确定。石鼓派出所民警在2014年9月19日对事故单位“信德堂药店”连锁企业进行消防安全检查，发现该药店存在灭火器失效、应急灯坏掉、通道堵塞等问题，并下达了《责令整改通知书》，并没有看到药店有关消防验收的文件就在《公安派出所日常消防监督检查记录》中认定事故药店已经依法通过消防验收。整改期限到后，药店并未全部完成整改，该派出所也未能提供复查验收记录。当事民警未进一步采取有力措施督促药店落实整改，也未能把有关情况上报。
6、清湖头社区消防整治巡查队工作失职。塘厦镇各社区分别设立了消防整治巡查队，主要负责对社区内“三小”场所和出租屋消防安全工作进行巡查。经查，塘厦镇清湖头社区消防整治巡查队工作人员于2011年10月20日对“信德堂药店”进行消防安全巡查，在检查中发现了部分消防安全隐患问题，当场下发了《东莞市塘厦镇消防隐患整治办责令限期改正通知书》对发现的消防隐患责令限期整改，但后续未能采取强有力的措施跟进和督促“信德堂药店”落实整改，也未及时将有关情况上报塘厦镇火灾隐患整治办，致使隐患根源始终没有得到消除。
7、清湖头社区管理混乱，对辖区内生产经营单位管理失职。事故单位“信德堂药店”营业执照于2010年11月到期，连续两年未进行年检，但一直仍在原址营业，清湖头社区消防消防整治巡查队于2011年10月和2013年均有对该药店进行过检查，检查中药店是正常营业的，但清湖头社区在未认真核查药店是否停业、搬走等情况便贸然出具药店已搬走的证明。直到市工商局公告吊销后，该药店仍在继续经营，而清湖头社区并未查清有关情况并上报有关部门。
（三）事故性质
经调查组调查认定：塘厦镇“2·15”火灾事故是一起由于事故单位消防安全责任落实不到位、消防安全管理缺失、经营者消防意识淡薄而引起的较大火灾责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
根据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《中华人民共和国消防法》、《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》等有关规定，建议对塘厦镇“2·15”较大火灾事故有关责任单位及责任人作出如下处理：
（一）建议移送司法立案追诉人员
梁敏，女，1974年6月出生，户籍地为东莞市沙田镇大泥祥盛村民小组61号，系塘厦镇“2·15”火灾事故药店房东，为该店铺消防直接责任人，其违反消防管理法规，经消防监督机构通知采取改正措施而拒绝执行，造成三人死亡严重后果。梁敏的行为已触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十九条之规定，涉嫌消防责任事故罪，建议移送司法部门立案追诉。
（二）建议党纪政纪处理人员
1、刘杰斌，男，1973年2月出生，中共党员，2008年7月至今任塘厦镇火灾隐患整治办公室常务副主任，主要负责组织辖区“三小”场所消防安全隐患日常巡查和整治工作。刘杰斌作为镇隐患整治办常务副主任，对整治办日常消防巡查监督管理工作不到位，未能有效督促和指导清湖头社区规范“三小”场所日常巡查、台账管理和隐患整改工作，对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条，建议给予党内严重警告处分。
2、苏建林，男，1985年9月出生，群众，2013年5月至今任塘厦镇公安分局石鼓派出所清湖头警务区消防民警，负责辖区消防安全检查工作。苏建林作为清湖头社区消防民警，对检查中已发现的信德堂药店存在的安全隐患未能督促落实整改到位，亦未报告和采取相关行政措施消除火灾隐患，消防工作检查不到位，对事故发生负有重要责任。根据《行政机关公务员处分条例》第20条，建议给予行政记过处分。
3、赵贤光，男，1981年8月出生，中共党员，2006年10月至2014年2月任东莞市食品药品监督管理局第四分局科员，2014年2月任东莞市食品药品监督管理局塘厦分局科员，负责清湖头、林村等14个社区的食品药店日常执法检查、监督管理工作。赵贤光作为镇食药监分局执法人员，未认真履行工作职责，监管工作不到位，对事故单位“信德堂药店”长期无证经营问题失察，无证经营清理检查力度不够，对事故发生负有重要责任。根据《行政机关公务员处分条例》第20条，建议给予行政记过处分。
4、杨志腾，男，1961年12月出生，中共党员，2011年8月至2013年12月任东莞市塘厦镇清湖头社区党工委委员，分管社区安全生产、消防工作，2014年1月至今任东莞市塘厦镇清湖头社区党工委副书记，负责分管社区组织、国土城建、环卫等工作。杨志腾分管社区安全生产、消防工作期间，没有认真落实消防安全管理责任制度，消防巡查工作管理不到位，督促检查不力，对事故单位无证照经营情况失察；在未认真核查情况下便贸然出具药店已搬走的证明，直到事故发生药店仍在继续经营，对事故负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条，建议给予党内严重警告处分。
5、冯效安，男，1982年12月出生，中共党员，2008年3月至今任东莞市塘厦镇清湖头社区党工委委员，负责分管社区食品药品监督检查等工作。冯效安作为社区分管食药监工作的领导，没有认真履行监督管理工作，对事故单位“信德堂药店”无证照经营情况没能有效督促整改和及时上报给镇食药监分局，对事故负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条，建议给予党内警告处分。
（三）建议作检讨处理单位和诫勉谈话人员
1、鉴于塘厦镇党委已向市委作了深刻检讨，不再建议责令塘厦镇政府向市政府作书面检讨。
2、建议责令东莞市消防支队塘厦大队向市消防支队作书面检讨。
3、建议责令塘厦镇公安分局向市公安局作书面检讨。
4、建议责令塘厦镇食药监分局向市食药监局作书面检讨。
5、建议责令塘厦镇工商分局向市工商局作书面检讨。
6、建议责令塘厦镇石鼓派出所向塘厦镇公安分局作书面检讨。
7、建议责令塘厦镇清湖头社区向塘厦镇政府作书面检讨。
8、建议由塘厦镇纪委对塘厦镇清湖头社区党工委书记杨健辉进行诫勉谈话。
9、建议由市公安局纪委对塘厦镇公安分局石鼓派出所分管消防工作的副所长冯伟峰进行诫勉谈话。
10、建议由塘厦镇纪委对塘厦镇工商分局登记股副股长邹怡辉进行诫勉谈话。
（四）建议行政处理的人员
1、温志国，男，1971年7月出生，中共党员，2012年至今任塘厦镇火灾隐患整治办主任（东莞市公安消防支队塘厦大队大队长），负责辖区消防安全和消防隐患排查及整治工作。温志国作为镇火灾隐患整治办主任，对整治办日常管理工作不到位，未能有效督促工作人员做好隐患排查整改工作和指导清湖头社区规范“三小”场所日常巡查、台账管理和隐患整改工作，对事故发生负有领导责任。建议东莞市公安消防支队根据现役部队有关规定进行处理。
2、杨长军，男，1971年1月出生，非中共党员，2014年1月担任清湖头社区副主任，主要从事辖区内安全生产、劳动、外经、办公室、财务和“三小”场所消防安全整治等工作。经查，清湖头社区副主任杨长军在分管辖区内“三小”场所期间，未认真履行工作职责，对指导开展辖区内“三小”场所检查不力，未能及时督促和指导事故药店落实消防安全隐患整改，致使该药店的消防安全隐患长期存在，监督工作失职，对事故发生负有责任，建议塘厦镇政府根据有关规定对杨长军作出处理。
如检察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则按照司法程序进行处理。
五、事故防范和整改措施
（一）大力排查整治，消除消防隐患。塘厦镇政府要认真吸取教训，开展“网格式”大排查，分片包干、责任到人，健全机构和人员配置，建立火灾隐患排查整治的长效机制。要“举一反三”全面整治“三小”场所、出租屋，重点整治建筑消防设施损坏、关停，疏散通道堵塞、安全出口锁闭，生产经营单位消防安全“四个能力”建设及“三项报告备案”制度不落实等问题。镇公安消防机构、公安派出所、火灾隐患整治办对发现的火灾隐患及消防违法行为，要及时督促整改，从严执法，敢于较真、碰硬，对严重消防违法行为要 “零容忍”，根治违规顽疾，消除安全隐患。
（二）落实监管责任，凝聚执法合力。塘厦镇“2·15”火灾事故造成了3人死亡的严重后果，事故发生暴露出镇政府和有关职能部门没有真正落实监管责任，部门之间协调处理不力，消防安全检查不到位等问题。镇政府和有关部门要进一步明确责任，党政领导要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求把责任落实到领导干部，各职能部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，把安全管理责任落实到镇、村（社区）和工业区，切实消除“无人监管”的盲区和漏洞。各部门在履行好各自监管职责的同时，也要相互密切配合，及时互通信息，对消防安全隐患要严抓整治，大力消除消防监管不到位的问题，杜绝类似事故的发生。
（三）强化网格管理，夯实基层责任。事故发生前，塘厦镇有关部门对事故药店进行了检查，发出了消防隐患整改通知书，但没有跟进落实整改，网格化管理存在网格员职责不明确、排查整治作用发挥不明显的突出问题。塘厦镇政府要进一步强化基层的消防网格化管理，认真落实网格管理、运行、奖惩、督导等工作机制，发挥镇、村及单位三级网络管理组织作用。按照“网格化”排查要求，落实网格员“实名制”责任，定期开展检查督导，建立工作台账，确保网格化排查常态化，真正做到底数清、情况明。
（四）严抓宣传教育，提高业务技能。事故药店在事发前存在严重的消防安全隐患，经营者自行加装防盗网、堵塞消防通道等，火灾发生后也不懂得自救，反映出“三小”场所及出租屋经营者消防安全生产意识淡薄，消防安全责任人业务能力不强等问题。塘厦镇要将此次火灾事故作为典型警示案例向社会、媒体进行报道，让警示教育深入民心，切实增强宣传效果。要加强消防安全法律法规知识的宣传，各职能部门和村（社区）要做好宣传教育工作，结合消防宣传“五进”活动，深入基层、企事业单位开展宣传。组织消防、安全生产知识讲座，广泛宣传火灾报警、安全防范等消防安全常识，普及防火灭火以及疏散逃生等自救知识。大力开展消防安全培训，重点对消防安全责任人、巡查员、经营单位消防安全工作岗位人员等进行培训，学习消防隐患整改标准，初起火灾扑救与处理等基本技能，提高消防安全生产工作人员的业务技能和业务素质。
火灾发生后，市委、市政府高度重视，徐建华书记、袁宝成市长和杨江华副市长分别对事故处理作了重要批示。杨江华副市长、温颂钧副秘书长等市领导及相关部门负责人亲临火灾现场，指导事故调查处理工作。事故发生当天，市政府迅速成立了以温颂钧副秘书长为组长，市纪委监察局、市公安局、市公安消防局、市安监局、市总工会以及塘厦镇有关领导，并邀请市检察院参加的塘厦镇“2·15”火灾事故调查处理小组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组通过现场勘察、调查取证、技术分析，基本查清了事故发生经过、原因和性质，提出对事故单位及相关责任者的处理建议，总结事故教训，提出防范和整改措施，主要情况报告如下：
一、事故调查基本情况
（一）事故单位基本情况
起火建筑位于东莞市塘厦镇清湖头社区竹公岭西15号“信德堂药店”，所在建筑共五层，坐北向南，钢筋混凝土结构，首层为小商铺，共有六间小商铺，二至五层为住宅。整栋建筑原为杨桂华所有，原房地产权证号为粤房地证字第C3743664，原土地使用权证号为东府集用（1988）第1900211400181号。2013年广东省东莞市第三人民法院将土地使用权〔使用权证号：东府集用（1988）第1900211400181号〕及地上房产〔房地产权证号：粤房地证字第C3743664〕予公开拍卖，由梁敏以人民币250万元投得〔（2009）东三法执字第1187号恢字1-2号〕。
起火场所为“信德堂药店”，该药店建筑面积约40平方米，属“三小”场所的小商铺，位于建筑首层西面第二间小商铺，药店南面为道路，东面、西面分别与小商铺相连，北面是菜地。“信德堂药店”由苏志平和林丽清夫妻俩共同经营，药店经营场所为苏志平跟梁敏承租，签有租赁合同，每个月的租金为800元。根据工商营业执照，该药店经营范围为：零售：中药材、中成药、中药饮片、生化药品、化学药制剂、抗生素制剂（有效期至2010年11月2日），营业期限至2014年2月24日止，市工商局于2014年5月30日公告发出吊销该药店的营业执照。
（二）事故伤亡和经济损失情况
该起火灾事故过火面积约40平方米，火灾烧损部分建筑结构及物品一批，造成3人死亡，直接经济损失约949900元（其中直接财产损失682000元）。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2015年2月15日凌晨4月02分许，目击证人陈巧玲正在塘厦镇清湖头竹公岭16号的家里睡觉，也就是在事故药店的隔壁，突然就听见有人大声在喊“救命”和“救火”，陈巧玲走出房子外面查看，看到“信德堂药店”在起火冒烟，于是陈巧玲马上打电话报警，并大声呼唤周围的群众。附近闻声而来的群众都积极参与救火，用水管往药店里面喷水，但由于火势过大，无法扑灭，只有等候消防救援。
（二）应急救援情况
2015年2月15日4时21分许，东莞市公安消防局指挥中心接到报警：塘厦镇清湖头社区居委会旁一家药店发生火灾。东莞市公安消防局指挥中心立即调动塘厦大队5台消防车和25名指战员赶赴现场。4时31分，消防力量到达现场展开处置，4时46分扑灭火灾。在扑救过程中从起火场所抢救出3名被困人员，并立即送往医院，经全力抢救无效死亡,死者名单为：苏志平、林丽清、苏盛睿，系一家三口。
（三）应急救援评估
消防官兵到达现场后，现场已处于猛烈燃烧阶段，救援环境复杂。消防官兵坚持“救人第一”的指导思想和第一时间控制灾情发展的救援原则，战术运用合理、现场部署得当、及时科学处置、保障措施得力，成功扑灭大火，疏散周边群众，避免了火灾事故的进一步扩大和次生灾害。经评估，本次事故救援处置行动成功。
三、事故原因及性质
为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组通过大量的调查访问取证工作，对火灾现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料。
（一）事故直接原因分析
根据现场勘验、证人证言、司法鉴定等证据，认定该起火灾起火原因是：停放在“信德堂药店”内中部的摩托车电气线路故障引燃相邻可燃物起火所致。
（二）事故间接原因分析
1、事发单位消防安全管理不到位。事发单位“信德堂药店”内违规设置了居住场所，阁楼与经营区域未按规定进行防火、防烟分隔，窗户上均设置了防盗网，未开设逃生窗，店内可燃物多，存在较为严重的消防安全隐患。店内通道处停放摩托车，堵塞了消防通道，火灾发生后，在店内居住的人员消防逃生意识淡薄，不懂得立即采取有效的措施进行逃生。
2、塘厦镇火灾隐患整治办公室消防安全隐患整治工作不到位。塘厦镇火灾隐患整治办作为镇一级设立的消防工作专门机构，主要负责针对“三小”场所、出租屋制定消防安全隐患整治工作计划，履行对“三小”场所、出租屋消防安全审查、监督、宣传的职责，协助有关部门做好社会单位消防安全事故预防及事故的调查处理工作。经查，塘厦镇火灾隐患整治办对清湖头社区的消防安全隐患整治工作的督促、指导和检查不力，其工作人员未能积极督促社区安全办做好消防安全工作，对于该社区长期存在消防安全隐患的单位督促整改不力，对“信德堂药店”火灾隐患和消防安全不到位问题失察。
3、食品药品监督管理部门监管不到位。2011年8月15日，市食品药品监督管理局公告吊销了“信德堂药店”的《药品经营许可证》，并于2011年8月31日向“信德堂药店”发出了《中华人民共和国药品监督行政执法文书责令改正通知书》，要求“信德堂药店”立即停止经营药品。但事后食品药品监管部门监管不到位，未对事故单位“信德堂药店”是否停止经营进行过回访和核查，导致事故药店一直在正常经营直至事故发生。
4、东莞市工商行政管理局塘厦分局核查企业存在走过场情况。塘厦工商行政管理分局未认真核实“信德堂药店”的经营情况，核查企业是否在原注册地址经营存在走过场的情况，在未经现场核实的情况下直接开具证明让清湖头社区盖章，有关工作人员对核查工作不够认真负责。
5、石鼓派出所消防监督检查工作力度不足，执法不严。按照《东莞市公安派出所消防监督检查工作实施细则》规定，当地公安派出所应当在镇公安分局领导和消防大队的业务指导下实施消防监督检查工作；要建立辖区各类行业、场所的基本资料台账，对辖区内的机关、团体、企业、事业单位开展消防监督抽查，抽查数量按抽查范围内单位总数的20%确定。石鼓派出所民警在2014年9月19日对事故单位“信德堂药店”连锁企业进行消防安全检查，发现该药店存在灭火器失效、应急灯坏掉、通道堵塞等问题，并下达了《责令整改通知书》，并没有看到药店有关消防验收的文件就在《公安派出所日常消防监督检查记录》中认定事故药店已经依法通过消防验收。整改期限到后，药店并未全部完成整改，该派出所也未能提供复查验收记录。当事民警未进一步采取有力措施督促药店落实整改，也未能把有关情况上报。
6、清湖头社区消防整治巡查队工作失职。塘厦镇各社区分别设立了消防整治巡查队，主要负责对社区内“三小”场所和出租屋消防安全工作进行巡查。经查，塘厦镇清湖头社区消防整治巡查队工作人员于2011年10月20日对“信德堂药店”进行消防安全巡查，在检查中发现了部分消防安全隐患问题，当场下发了《东莞市塘厦镇消防隐患整治办责令限期改正通知书》对发现的消防隐患责令限期整改，但后续未能采取强有力的措施跟进和督促“信德堂药店”落实整改，也未及时将有关情况上报塘厦镇火灾隐患整治办，致使隐患根源始终没有得到消除。
7、清湖头社区管理混乱，对辖区内生产经营单位管理失职。事故单位“信德堂药店”营业执照于2010年11月到期，连续两年未进行年检，但一直仍在原址营业，清湖头社区消防消防整治巡查队于2011年10月和2013年均有对该药店进行过检查，检查中药店是正常营业的，但清湖头社区在未认真核查药店是否停业、搬走等情况便贸然出具药店已搬走的证明。直到市工商局公告吊销后，该药店仍在继续经营，而清湖头社区并未查清有关情况并上报有关部门。
（三）事故性质
经调查组调查认定：塘厦镇“2·15”火灾事故是一起由于事故单位消防安全责任落实不到位、消防安全管理缺失、经营者消防意识淡薄而引起的较大火灾责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
根据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《中华人民共和国消防法》、《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》等有关规定，建议对塘厦镇“2·15”较大火灾事故有关责任单位及责任人作出如下处理：
（一）建议移送司法立案追诉人员
梁敏，女，1974年6月出生，户籍地为东莞市沙田镇大泥祥盛村民小组61号，系塘厦镇“2·15”火灾事故药店房东，为该店铺消防直接责任人，其违反消防管理法规，经消防监督机构通知采取改正措施而拒绝执行，造成三人死亡严重后果。梁敏的行为已触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十九条之规定，涉嫌消防责任事故罪，建议移送司法部门立案追诉。
（二）建议党纪政纪处理人员
1、刘杰斌，男，1973年2月出生，中共党员，2008年7月至今任塘厦镇火灾隐患整治办公室常务副主任，主要负责组织辖区“三小”场所消防安全隐患日常巡查和整治工作。刘杰斌作为镇隐患整治办常务副主任，对整治办日常消防巡查监督管理工作不到位，未能有效督促和指导清湖头社区规范“三小”场所日常巡查、台账管理和隐患整改工作，对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条，建议给予党内严重警告处分。
2、苏建林，男，1985年9月出生，群众，2013年5月至今任塘厦镇公安分局石鼓派出所清湖头警务区消防民警，负责辖区消防安全检查工作。苏建林作为清湖头社区消防民警，对检查中已发现的信德堂药店存在的安全隐患未能督促落实整改到位，亦未报告和采取相关行政措施消除火灾隐患，消防工作检查不到位，对事故发生负有重要责任。根据《行政机关公务员处分条例》第20条，建议给予行政记过处分。
3、赵贤光，男，1981年8月出生，中共党员，2006年10月至2014年2月任东莞市食品药品监督管理局第四分局科员，2014年2月任东莞市食品药品监督管理局塘厦分局科员，负责清湖头、林村等14个社区的食品药店日常执法检查、监督管理工作。赵贤光作为镇食药监分局执法人员，未认真履行工作职责，监管工作不到位，对事故单位“信德堂药店”长期无证经营问题失察，无证经营清理检查力度不够，对事故发生负有重要责任。根据《行政机关公务员处分条例》第20条，建议给予行政记过处分。
4、杨志腾，男，1961年12月出生，中共党员，2011年8月至2013年12月任东莞市塘厦镇清湖头社区党工委委员，分管社区安全生产、消防工作，2014年1月至今任东莞市塘厦镇清湖头社区党工委副书记，负责分管社区组织、国土城建、环卫等工作。杨志腾分管社区安全生产、消防工作期间，没有认真落实消防安全管理责任制度，消防巡查工作管理不到位，督促检查不力，对事故单位无证照经营情况失察；在未认真核查情况下便贸然出具药店已搬走的证明，直到事故发生药店仍在继续经营，对事故负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条，建议给予党内严重警告处分。
5、冯效安，男，1982年12月出生，中共党员，2008年3月至今任东莞市塘厦镇清湖头社区党工委委员，负责分管社区食品药品监督检查等工作。冯效安作为社区分管食药监工作的领导，没有认真履行监督管理工作，对事故单位“信德堂药店”无证照经营情况没能有效督促整改和及时上报给镇食药监分局，对事故负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第133条，建议给予党内警告处分。
（三）建议作检讨处理单位和诫勉谈话人员
1、鉴于塘厦镇党委已向市委作了深刻检讨，不再建议责令塘厦镇政府向市政府作书面检讨。
2、建议责令东莞市消防支队塘厦大队向市消防支队作书面检讨。
3、建议责令塘厦镇公安分局向市公安局作书面检讨。
4、建议责令塘厦镇食药监分局向市食药监局作书面检讨。
5、建议责令塘厦镇工商分局向市工商局作书面检讨。
6、建议责令塘厦镇石鼓派出所向塘厦镇公安分局作书面检讨。
7、建议责令塘厦镇清湖头社区向塘厦镇政府作书面检讨。
8、建议由塘厦镇纪委对塘厦镇清湖头社区党工委书记杨健辉进行诫勉谈话。
9、建议由市公安局纪委对塘厦镇公安分局石鼓派出所分管消防工作的副所长冯伟峰进行诫勉谈话。
10、建议由塘厦镇纪委对塘厦镇工商分局登记股副股长邹怡辉进行诫勉谈话。
（四）建议行政处理的人员
1、温志国，男，1971年7月出生，中共党员，2012年至今任塘厦镇火灾隐患整治办主任（东莞市公安消防支队塘厦大队大队长），负责辖区消防安全和消防隐患排查及整治工作。温志国作为镇火灾隐患整治办主任，对整治办日常管理工作不到位，未能有效督促工作人员做好隐患排查整改工作和指导清湖头社区规范“三小”场所日常巡查、台账管理和隐患整改工作，对事故发生负有领导责任。建议东莞市公安消防支队根据现役部队有关规定进行处理。
2、杨长军，男，1971年1月出生，非中共党员，2014年1月担任清湖头社区副主任，主要从事辖区内安全生产、劳动、外经、办公室、财务和“三小”场所消防安全整治等工作。经查，清湖头社区副主任杨长军在分管辖区内“三小”场所期间，未认真履行工作职责，对指导开展辖区内“三小”场所检查不力，未能及时督促和指导事故药店落实消防安全隐患整改，致使该药店的消防安全隐患长期存在，监督工作失职，对事故发生负有责任，建议塘厦镇政府根据有关规定对杨长军作出处理。
如检察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则按照司法程序进行处理。
五、事故防范和整改措施
（一）大力排查整治，消除消防隐患。塘厦镇政府要认真吸取教训，开展“网格式”大排查，分片包干、责任到人，健全机构和人员配置，建立火灾隐患排查整治的长效机制。要“举一反三”全面整治“三小”场所、出租屋，重点整治建筑消防设施损坏、关停，疏散通道堵塞、安全出口锁闭，生产经营单位消防安全“四个能力”建设及“三项报告备案”制度不落实等问题。镇公安消防机构、公安派出所、火灾隐患整治办对发现的火灾隐患及消防违法行为，要及时督促整改，从严执法，敢于较真、碰硬，对严重消防违法行为要 “零容忍”，根治违规顽疾，消除安全隐患。
（二）落实监管责任，凝聚执法合力。塘厦镇“2·15”火灾事故造成了3人死亡的严重后果，事故发生暴露出镇政府和有关职能部门没有真正落实监管责任，部门之间协调处理不力，消防安全检查不到位等问题。镇政府和有关部门要进一步明确责任，党政领导要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求把责任落实到领导干部，各职能部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，把安全管理责任落实到镇、村（社区）和工业区，切实消除“无人监管”的盲区和漏洞。各部门在履行好各自监管职责的同时，也要相互密切配合，及时互通信息，对消防安全隐患要严抓整治，大力消除消防监管不到位的问题，杜绝类似事故的发生。
（三）强化网格管理，夯实基层责任。事故发生前，塘厦镇有关部门对事故药店进行了检查，发出了消防隐患整改通知书，但没有跟进落实整改，网格化管理存在网格员职责不明确、排查整治作用发挥不明显的突出问题。塘厦镇政府要进一步强化基层的消防网格化管理，认真落实网格管理、运行、奖惩、督导等工作机制，发挥镇、村及单位三级网络管理组织作用。按照“网格化”排查要求，落实网格员“实名制”责任，定期开展检查督导，建立工作台账，确保网格化排查常态化，真正做到底数清、情况明。
（四）严抓宣传教育，提高业务技能。事故药店在事发前存在严重的消防安全隐患，经营者自行加装防盗网、堵塞消防通道等，火灾发生后也不懂得自救，反映出“三小”场所及出租屋经营者消防安全生产意识淡薄，消防安全责任人业务能力不强等问题。塘厦镇要将此次火灾事故作为典型警示案例向社会、媒体进行报道，让警示教育深入民心，切实增强宣传效果。要加强消防安全法律法规知识的宣传，各职能部门和村（社区）要做好宣传教育工作，结合消防宣传“五进”活动，深入基层、企事业单位开展宣传。组织消防、安全生产知识讲座，广泛宣传火灾报警、安全防范等消防安全常识，普及防火灭火以及疏散逃生等自救知识。大力开展消防安全培训，重点对消防安全责任人、巡查员、经营单位消防安全工作岗位人员等进行培训，学习消防隐患整改标准，初起火灾扑救与处理等基本技能，提高消防安全生产工作人员的业务技能和业务素质。
