机械伤害
KNOWLEDGE嘉兴市港区万里软木制品厂“6•30”机械伤害事故调查报告
2016年6月30日15时30分许，位于嘉兴市乍浦镇的嘉兴市港区万里软木制品厂发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失103.5万元。死者：宋文西，男，60岁，身份证号422727195602202111，湖北省秭归县沙镇溪镇马家山村二组，平压压痕切线机（以下简称压痕机）作业人员。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，受嘉兴市政府授权委托，嘉兴市安监局会同嘉兴市监察局、公安局、总工会，及嘉兴港区管委会有关人员组成事故调查组，依法开展事故调查工作，并依法邀请了嘉兴市人民检察院有关人员参与了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
嘉兴市港区万里软木制品厂（以下简称万里软木制品厂）位于嘉兴市乍浦镇雅山东路南侧，个人独资企业，成立于2002年4月23日，统一社会信用代码913304007392009162，投资人陆丽君，经营范围为加工复合软木制品、复合服装面料、塑料制品、五金制品；销售服装面辅料。
事故发生位置为万里软木制品厂南车间西南角压痕机工位，主要从事将留言板（硬纸板）根据订单需求切压成大小不同规格的留言板。主要工序是按下压痕机启动按钮——将留言板放置在压架大平板上——按下操作杆启动按钮——压架大平板向上运行至机座大平板压切后复位——取下留言板放置到整理台上。事发时是将长80CM、宽60CM的留言板切压成四张长36.7CM、宽26.7CM的成品件。该工位共有2名作业人员，龙松林负责操作压痕机、宋文西负责整理产品及捡起掉入压痕机机座大平板与压架大平板底部的留言板和边角料。
二、事故经过
6月30日12时许，万里软木制品厂压痕机作业人员龙松林、宋文西开始工作。15时27分许，龙松林将整理台（紧邻压痕机东北侧）上堆满的成品搬到地面的拖车上时，看到宋文西正坐在整理台东南侧的凳子上打瞌睡。约3分钟后，龙松林将一块留言板放置在压痕机压架大平板上并按下操作杆启动按钮，同时向西侧转身去拿未切压的留言板，准备下一步操作。待龙松林转回身时，发现宋文西面朝南，左手扶着压痕机机座大平板上端，肩膀以上部位及右手臂被夹在压痕机压架大平板与机座大平板之间，立即按下停止开关，并会同其他工友将宋文西从压痕机上救下。待120救护车赶到现场，经随车医生检查，宋文西已无生命体征。死亡原因头部挤压伤。
三、事故原因
（一）直接原因
1、压痕机机座大平板与压架大平板未分别安装龙门架与三角摆杆安全防护设施，致使宋文西被压架大平板和机座大平板夹住时，压痕机未能立即停止运行。该压痕机为万里软木制品厂2008年年初购买的二手机器设备。原厂安装在压痕机机座大平板与压架大平板上端的龙门架与三角摆杆安全防护设施在购买时已被拆除。
2、宋文西违反万里软木制品厂制定的《压痕机安全操作规程》第7条“在生产过程中对跌落、放不倒、没有取出等褙片，应拉下橹头或急停开关，待停机后方可伸手取出，切勿强行抢取。”的规定，在压痕机运行时，到机座大平板与压架大平板之间捡取留言板，致使自身被压架大平板和机座大平板夹住。
以上事实，由现场勘验检查工作记录、压痕机主要技术规范、压痕机安全操作规程，万里软木制品厂投资人陆丽君、厂长方丽娟、压痕机操作工龙松林等人的询问笔录予以证实。
（二）间接原因
万里软木制品厂安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位。该厂投资人陆丽君，重效益，轻安全，未履行法定安全生产管理职责；对员工的安全教育和培训不落实，员工上岗作业前未经安全教育和培训合格；未督促员工落实工厂的规章制度和安全操作规程；对设备的维护保养不到位，安全隐患排查治理不到位，导致压痕机在未安装安全防护设施的情况下，长期运行。
以上事实，由现场勘验检查工作记录、压痕机主要技术规范、压痕机安全操作规程，万里软木制品厂投资人陆丽君、厂长方丽娟、压痕机操作工龙松林、员工李来根、罗中成、苏建勤等人的询问笔录予以证实。
四、事故级别及性质
一般生产安全责任事故。
五、事故类别
机械伤害事故。
六、事故责任认定
1、作业人员宋文西安全意识淡薄，违章操作，在压痕机运行的情况下，冒险捡取掉入压痕机压架大平板与机座大平板下端的留言板，对事故的发生负有直接责任。
2、厂长方丽娟安全生产不重视，重生产轻安全，隐患排查治理不力，未有效制止存在的违章作业，对员工安全教育培训流于形式，对事故的发生负有领导责任。
3、万里软木制品厂未建立健全安全生产责任制，安全生产隐患排查治理制度不落实，日常安全教育培训不落实，对事故的发生负有重要责任。
七、事故处理建议
1、鉴于宋文西在本次事故中已死亡，其责任不再予以追究。
2、责成万里软木制品厂对厂长方丽娟按厂里有关规定作出处理，并将结果报嘉兴市安监局。
3、建议嘉兴市安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规，对万里软木制品厂作出行政处罚。
八、事故防范措施建议
1、万里软木制品厂要深刻吸取本次事故教训，针对暴露的安全生产管理漏洞和不足，认真组织整改。要建立健全安全生产责任制，严格落实各项规章制度和安全操作规程，加强安全隐患排查，及时发现并消除安全隐患；要对员工开展经常性安全教育培训，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位安全操作技能，杜绝违章作业，确保安全生产。
2、嘉兴港区管委会、乍浦镇镇政府要加强对工贸企业的安全生产监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大隐患排查治理力度，防止类似事故再次发生。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，受嘉兴市政府授权委托，嘉兴市安监局会同嘉兴市监察局、公安局、总工会，及嘉兴港区管委会有关人员组成事故调查组，依法开展事故调查工作，并依法邀请了嘉兴市人民检察院有关人员参与了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
嘉兴市港区万里软木制品厂（以下简称万里软木制品厂）位于嘉兴市乍浦镇雅山东路南侧，个人独资企业，成立于2002年4月23日，统一社会信用代码913304007392009162，投资人陆丽君，经营范围为加工复合软木制品、复合服装面料、塑料制品、五金制品；销售服装面辅料。
事故发生位置为万里软木制品厂南车间西南角压痕机工位，主要从事将留言板（硬纸板）根据订单需求切压成大小不同规格的留言板。主要工序是按下压痕机启动按钮——将留言板放置在压架大平板上——按下操作杆启动按钮——压架大平板向上运行至机座大平板压切后复位——取下留言板放置到整理台上。事发时是将长80CM、宽60CM的留言板切压成四张长36.7CM、宽26.7CM的成品件。该工位共有2名作业人员，龙松林负责操作压痕机、宋文西负责整理产品及捡起掉入压痕机机座大平板与压架大平板底部的留言板和边角料。
二、事故经过
6月30日12时许，万里软木制品厂压痕机作业人员龙松林、宋文西开始工作。15时27分许，龙松林将整理台（紧邻压痕机东北侧）上堆满的成品搬到地面的拖车上时，看到宋文西正坐在整理台东南侧的凳子上打瞌睡。约3分钟后，龙松林将一块留言板放置在压痕机压架大平板上并按下操作杆启动按钮，同时向西侧转身去拿未切压的留言板，准备下一步操作。待龙松林转回身时，发现宋文西面朝南，左手扶着压痕机机座大平板上端，肩膀以上部位及右手臂被夹在压痕机压架大平板与机座大平板之间，立即按下停止开关，并会同其他工友将宋文西从压痕机上救下。待120救护车赶到现场，经随车医生检查，宋文西已无生命体征。死亡原因头部挤压伤。
三、事故原因
（一）直接原因
1、压痕机机座大平板与压架大平板未分别安装龙门架与三角摆杆安全防护设施，致使宋文西被压架大平板和机座大平板夹住时，压痕机未能立即停止运行。该压痕机为万里软木制品厂2008年年初购买的二手机器设备。原厂安装在压痕机机座大平板与压架大平板上端的龙门架与三角摆杆安全防护设施在购买时已被拆除。
2、宋文西违反万里软木制品厂制定的《压痕机安全操作规程》第7条“在生产过程中对跌落、放不倒、没有取出等褙片，应拉下橹头或急停开关，待停机后方可伸手取出，切勿强行抢取。”的规定，在压痕机运行时，到机座大平板与压架大平板之间捡取留言板，致使自身被压架大平板和机座大平板夹住。
以上事实，由现场勘验检查工作记录、压痕机主要技术规范、压痕机安全操作规程，万里软木制品厂投资人陆丽君、厂长方丽娟、压痕机操作工龙松林等人的询问笔录予以证实。
（二）间接原因
万里软木制品厂安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位。该厂投资人陆丽君，重效益，轻安全，未履行法定安全生产管理职责；对员工的安全教育和培训不落实，员工上岗作业前未经安全教育和培训合格；未督促员工落实工厂的规章制度和安全操作规程；对设备的维护保养不到位，安全隐患排查治理不到位，导致压痕机在未安装安全防护设施的情况下，长期运行。
以上事实，由现场勘验检查工作记录、压痕机主要技术规范、压痕机安全操作规程，万里软木制品厂投资人陆丽君、厂长方丽娟、压痕机操作工龙松林、员工李来根、罗中成、苏建勤等人的询问笔录予以证实。
四、事故级别及性质
一般生产安全责任事故。
五、事故类别
机械伤害事故。
六、事故责任认定
1、作业人员宋文西安全意识淡薄，违章操作，在压痕机运行的情况下，冒险捡取掉入压痕机压架大平板与机座大平板下端的留言板，对事故的发生负有直接责任。
2、厂长方丽娟安全生产不重视，重生产轻安全，隐患排查治理不力，未有效制止存在的违章作业，对员工安全教育培训流于形式，对事故的发生负有领导责任。
3、万里软木制品厂未建立健全安全生产责任制，安全生产隐患排查治理制度不落实，日常安全教育培训不落实，对事故的发生负有重要责任。
七、事故处理建议
1、鉴于宋文西在本次事故中已死亡，其责任不再予以追究。
2、责成万里软木制品厂对厂长方丽娟按厂里有关规定作出处理，并将结果报嘉兴市安监局。
3、建议嘉兴市安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规，对万里软木制品厂作出行政处罚。
八、事故防范措施建议
1、万里软木制品厂要深刻吸取本次事故教训，针对暴露的安全生产管理漏洞和不足，认真组织整改。要建立健全安全生产责任制，严格落实各项规章制度和安全操作规程，加强安全隐患排查，及时发现并消除安全隐患；要对员工开展经常性安全教育培训，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位安全操作技能，杜绝违章作业，确保安全生产。
2、嘉兴港区管委会、乍浦镇镇政府要加强对工贸企业的安全生产监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大隐患排查治理力度，防止类似事故再次发生。
