机械伤害
KNOWLEDGE嘉兴市康士达不锈钢有限公司“11.10”机械伤害事故调查报告
2014年11月10日下午，位于嘉兴市乍浦镇的嘉兴市康士达不锈钢有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失115万元。死者：沈玉弟，平湖市黄姑镇人。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，嘉兴市安监局受嘉兴市政府授权委托，会同嘉兴市监察局、公安局、总工会，及嘉兴港区管委会有关人员组成事故调查组，依法开展事故调查工作，并依法邀请了嘉兴市人民检察院有关人员参与了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
嘉兴市康士达不锈钢有限公司成立于2002年3月4日，注册号330405000014023，位于嘉兴市乍浦镇雅山东路北侧，法定代表人陶建康，注册资本958万元，公司类型为有限责任公司，经营范围为制造、销售不锈钢制品。
事故发生区域为2#车间1#不锈钢剪边机（纵剪机）流水线，该流水线共有3名作业人员（吴新安、沈跃其、沈玉弟）。该流水线主要从事整圈不锈钢带原材料分剪成不同规格的不锈钢带生产，并收成圈状包装成品。主要工序是将原材料装入主机（开卷机）——分剪——收卷机（卷取机）上收卷——取下包装。事发时是将厚1.11毫米、宽242毫米的原材料分剪出厚1.11毫米、宽163毫米的成品件。
二、事故经过
11月10日13时50分许，该公司不锈钢剪边机（纵剪机）作业人员沈玉弟在该流水线西侧电源开关操作台处喝完水后，走至流水线靠近正在运转收卷机处时，脚下没站稳，身体向收卷机方向前倾，右手触碰到收卷机转轴部位，右手被卷进不锈钢带与转轴之间。操作电源开关的沈跃其目击这一情况后，立即关闭总开关，会同该流水线的另一作业人员吴新安及车间的其他工友将沈玉弟从收卷机上救下，并送到平湖市二院救治。因沈玉弟伤势严重，又转送上海复旦大学附属金山医院救治，但因伤势过重抢救无效于当日下午死亡。死亡主要原因是头胸腹挤压伤、多发伤引起失血性休克。
三、事故原因
（一）直接原因
1、沈玉弟走到1#不锈钢剪边机（纵剪机）收卷机附近时，脚下没站稳，身体向收卷机方向前倾，右手触碰到正在运转的收卷机转轴，导致事故发生。
2、1#剪边机（纵剪机）的作业人员为了工作方便，违反《机械加工设备一般安全要求》（GB12266-90）4.5.2“以操作人员所站平面为基准，凡高度在2M以内的各种传动装置必须设置防护装置，高度在2M以上物料传输装置和带传动应设置防护装置。”、《康士达公司安全操作规程通则》第2条“公司所有机电设备开机运转前，其传动部件必须罩好防护罩。”和《剪边机安全操作规程》第1条“操作人员必须穿戴好防护用品，设备运转罩好防护罩。”的规定，在收卷机转轴运转时，没有按装移动式安全防护罩，致使沈玉弟在重心失稳，身体前倾时，右手碰触到转轴。
（二）间接原因
公司安全生产管理不到位，安全生产责任制不落实，未与员工签订2014年安全生产责任书；对员工的安全教育不够，多流于口头教育，员工对公司的规章制度、操作规程和工作岗位的危险因素知晓度不高；未督促员工认真落实公司的规章制度和安全操作规程，对员工违反操作规程行为放任不管。
四、事故级别及性质
一般生产安全责任事故
五、事故类别
机械伤害事故
六、事故责任认定
1、作业人员吴新安、沈跃其、沈玉弟安全意识淡薄，违章操作，在未安装好收卷机移动安全防护罩的情况下，启动机器设备进行生产，对事故的发生负有直接责任。
2、公司安全管理员秦春娣，安全管理工作失职，安全管理台帐资料造假，日常安全巡查中未及时制止存在的违章行为，对事故的发生负有重要责任。公司剪边车间主任陆丹平安全意识淡薄，未落实员工遵守安全操作规程，对存在的违章行为放任不管，对事故的发生负有重要责任。厂长曹士良对安全生产不重视，重生产轻安全，对生产现场的安全检查不够，对事故的发生负有领导责任。
3、公司未建立、健全安全生产责任制，安全生产隐患排查制度不落实，日常安全教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任。公司法定代表人陶建康未组织落实安全生产责任制，未督促员工严格执行公司的规章制度和安全操作规程；未及时发现和制止员工的违章作业，对事故的发生负有主要领导责任。
七、事故处理建议
1、鉴于沈玉弟在本次事故中已死亡，其责任不再予以追究。
2、责成公司对作业人员吴新安、沈跃其，安全管理员秦春娣，车间主任陆丹平，厂长曹士良按公司有关规定作出处理，并将结果报嘉兴市安监局。
3、建议嘉兴市安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规，分别对嘉兴市康士达不锈钢有限公司及其法人代表陶建康作出行政处罚。
八、事故防范措施建议
1、嘉兴市康士达不锈钢有限公司要深刻吸取本次事故教训，针对暴露的安全生产管理漏洞和不足，认真组织整改。要建立健全安全生产责任制，严格落实各项规章制度和安全操作规程，加强安全隐患排查，及时发现并消除安全隐患；要对员工开展经常性安全教育培训，提高员工的安全意识，杜绝违章作业，确保安全生产。
2、嘉兴港区要加强对工贸企业的安全生产监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大隐患排查治理力度，防止类似事故再次发生。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，嘉兴市安监局受嘉兴市政府授权委托，会同嘉兴市监察局、公安局、总工会，及嘉兴港区管委会有关人员组成事故调查组，依法开展事故调查工作，并依法邀请了嘉兴市人民检察院有关人员参与了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
嘉兴市康士达不锈钢有限公司成立于2002年3月4日，注册号330405000014023，位于嘉兴市乍浦镇雅山东路北侧，法定代表人陶建康，注册资本958万元，公司类型为有限责任公司，经营范围为制造、销售不锈钢制品。
事故发生区域为2#车间1#不锈钢剪边机（纵剪机）流水线，该流水线共有3名作业人员（吴新安、沈跃其、沈玉弟）。该流水线主要从事整圈不锈钢带原材料分剪成不同规格的不锈钢带生产，并收成圈状包装成品。主要工序是将原材料装入主机（开卷机）——分剪——收卷机（卷取机）上收卷——取下包装。事发时是将厚1.11毫米、宽242毫米的原材料分剪出厚1.11毫米、宽163毫米的成品件。
二、事故经过
11月10日13时50分许，该公司不锈钢剪边机（纵剪机）作业人员沈玉弟在该流水线西侧电源开关操作台处喝完水后，走至流水线靠近正在运转收卷机处时，脚下没站稳，身体向收卷机方向前倾，右手触碰到收卷机转轴部位，右手被卷进不锈钢带与转轴之间。操作电源开关的沈跃其目击这一情况后，立即关闭总开关，会同该流水线的另一作业人员吴新安及车间的其他工友将沈玉弟从收卷机上救下，并送到平湖市二院救治。因沈玉弟伤势严重，又转送上海复旦大学附属金山医院救治，但因伤势过重抢救无效于当日下午死亡。死亡主要原因是头胸腹挤压伤、多发伤引起失血性休克。
三、事故原因
（一）直接原因
1、沈玉弟走到1#不锈钢剪边机（纵剪机）收卷机附近时，脚下没站稳，身体向收卷机方向前倾，右手触碰到正在运转的收卷机转轴，导致事故发生。
2、1#剪边机（纵剪机）的作业人员为了工作方便，违反《机械加工设备一般安全要求》（GB12266-90）4.5.2“以操作人员所站平面为基准，凡高度在2M以内的各种传动装置必须设置防护装置，高度在2M以上物料传输装置和带传动应设置防护装置。”、《康士达公司安全操作规程通则》第2条“公司所有机电设备开机运转前，其传动部件必须罩好防护罩。”和《剪边机安全操作规程》第1条“操作人员必须穿戴好防护用品，设备运转罩好防护罩。”的规定，在收卷机转轴运转时，没有按装移动式安全防护罩，致使沈玉弟在重心失稳，身体前倾时，右手碰触到转轴。
（二）间接原因
公司安全生产管理不到位，安全生产责任制不落实，未与员工签订2014年安全生产责任书；对员工的安全教育不够，多流于口头教育，员工对公司的规章制度、操作规程和工作岗位的危险因素知晓度不高；未督促员工认真落实公司的规章制度和安全操作规程，对员工违反操作规程行为放任不管。
四、事故级别及性质
一般生产安全责任事故
五、事故类别
机械伤害事故
六、事故责任认定
1、作业人员吴新安、沈跃其、沈玉弟安全意识淡薄，违章操作，在未安装好收卷机移动安全防护罩的情况下，启动机器设备进行生产，对事故的发生负有直接责任。
2、公司安全管理员秦春娣，安全管理工作失职，安全管理台帐资料造假，日常安全巡查中未及时制止存在的违章行为，对事故的发生负有重要责任。公司剪边车间主任陆丹平安全意识淡薄，未落实员工遵守安全操作规程，对存在的违章行为放任不管，对事故的发生负有重要责任。厂长曹士良对安全生产不重视，重生产轻安全，对生产现场的安全检查不够，对事故的发生负有领导责任。
3、公司未建立、健全安全生产责任制，安全生产隐患排查制度不落实，日常安全教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任。公司法定代表人陶建康未组织落实安全生产责任制，未督促员工严格执行公司的规章制度和安全操作规程；未及时发现和制止员工的违章作业，对事故的发生负有主要领导责任。
七、事故处理建议
1、鉴于沈玉弟在本次事故中已死亡，其责任不再予以追究。
2、责成公司对作业人员吴新安、沈跃其，安全管理员秦春娣，车间主任陆丹平，厂长曹士良按公司有关规定作出处理，并将结果报嘉兴市安监局。
3、建议嘉兴市安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规，分别对嘉兴市康士达不锈钢有限公司及其法人代表陶建康作出行政处罚。
八、事故防范措施建议
1、嘉兴市康士达不锈钢有限公司要深刻吸取本次事故教训，针对暴露的安全生产管理漏洞和不足，认真组织整改。要建立健全安全生产责任制，严格落实各项规章制度和安全操作规程，加强安全隐患排查，及时发现并消除安全隐患；要对员工开展经常性安全教育培训，提高员工的安全意识，杜绝违章作业，确保安全生产。
2、嘉兴港区要加强对工贸企业的安全生产监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大隐患排查治理力度，防止类似事故再次发生。
