南城街道“4·19”一般机械伤害事故调查报告

2017年4月19日11时30分左右，东莞市南城街道水濂社区森林公园入口处左侧的东莞市乐民游艺园有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，市委、市政府高度重视，吕业升书记、梁维东市长、白涛常务副市长分别作出重要批示，要求各单位各部门务必迅速行动，彻底查清事故原因，全力做好善后工作。南城街道主要领导、街道安全生产分管领导及相关职能部门负责人立即赶赴现场展开事故救援、事故处置工作，并迅速成立事故调查、家属安抚等方面的五个功能小组，全力做好家属安抚、善后处理工作。市安监局相关领导亦亲临现场指导工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《关于印发〈东莞市安全生产工作职责〉的通知》（东委办发〔2014〕15号）等有关法律法规规定，东莞市政府迅速成立了由南城街道办事处主任任组长，街道监察室、公安分局、安监分局、司法分局、质监站、信访办、教育办、文化服务中心、文化执法分队、总工会、水濂社区等单位有关负责同志组成的南城街道“4·19”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作，并按照规定邀请了第一市区人民检察院派员参加。市安委办立即对该起事故调查处理工作实行挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过反复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证、综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相应防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故企业情况

1、东莞市乐民游艺园有限公司（以下简称“乐民游艺园”），法定代表人李国凯，于2010年04月30日成立，统一社会信用代码91441900555567975K，住所为东莞市南城区水濂社区森林公园入口处左侧，注册资本人民币伍佰叁拾陆万元，经营范围为游乐园（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。乐民游艺园共有以机动游戏为主的游乐设备19台，其中10个项目需向市质量技术监督局注册登记、该公司已按要求进行注册登记，9个项目不需注册登记。共有32名操作服务员，其中12人持有特种设备操作人员证;另有2人持有特种设备安全管理人员证。人机配比为1.68人/台。

2、乐民游艺园总用地面积2666.8平方米，含办公楼一栋，占地面积为212平方米。该经营场地产权属东莞市南城区水濂工业发展公司所有，于2009年7 月10日租赁给东莞市清心谷旅游咨询有限公司（以下简称“清心谷公司”），租赁期限自2009年8月1日起至2040年7月31日止，共计30年，月总租金合计65061元，租金按合同规定每五年递增。合同约定清心谷公司应自觉遵守国家的法律法规，合法经营，服从政府部门的监督管理。清心谷公司于2009年7月26日与乐民游艺园签订《场地合作经营合同书》，租赁期限为十五年，自2009年8月1日至2024年7月31日止，以不计价方式提供场地给乐民游艺园使用，按合同约定利益分成。合同约定在施工和经营期间如发生安全伤亡事故所造成的费用及连带责任，清心谷公司概不承担。水濂社区居委会（原名：水濂股份经济联合社）同意清心谷公司与李国凯、汪增许将水濂社区堂房面空地用于游乐项目开发、使用。

3、乐民游艺园于2010年4月30日取得东莞市工商行政管理局核发的《企业法人营业执照》，注册号441900000789971。2014年6月因换发新版营业执照，于2014年6月10日取得《营业执照》；2014年11月因变更注册资本，于2014年11月13日取得《营业执照》；2016年4月因企业换发三证合一营业执照，于2016年5月3日取得《营业执照》，统一社会信用代码91441900555567975K。以上三次换领《营业执照》，乐民游艺园法定代表人、经营范围、住所均未发生改变。乐民游艺园于2010年02月09日取得东莞市公安消防局南城大队审发《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》（东（南）公消安检许字〔2010〕第006号）；于2010年02月09日取得东莞市卫生局审发《公共场所卫生许可证》（粤莞公卫证字〔2010〕第00034282号）；2010年03月26日乐民游艺园编制了《建设项目环境影响报告表》，于2010年3月30日获得《东莞市环境保护局审查批复意见》；于2010年04月20日向东莞市文化广电新闻出版局申请游艺娱乐经营许可，该局出具《关于申请游艺娱乐经营许可的复函》表示无权对拟经营的项目作出审批；于2013年06月09日取得《广东省高危险性体育项目经营活动许可证》（东体危许证字〔2010〕第005号）；乐民游艺园未能提供在园林部门登记的相关材料。

4、事发游乐项目名称为“欢乐旅行车”，产品名称为“梦幻过山车”（以下统称“梦幻过山车”），由车辆主体、椭圆形轨道、站台、操作室及安全栅栏等构成，系中山市欢乐世博游乐设备有限公司（以下简称“欢乐世博公司”）于2016年06月制造，并于2016年07月05日出厂，产品使用寿命为6年。《产品合格证》显示设计额定载客16个儿童或者8个成人，运行至最高点座位垂直离地小于或等于1.75米，运行速度小于或等于6.5千米/小时。2016年07月，乐民游艺园向欢乐世博公司购买了梦幻过山车，经欢乐世博公司进行安装和自检验收后，由乐民游艺园投入使用。按梦幻过山车预先设定的程序，车辆运转6圈约3分钟后会自动停靠在站台处固定位置。按照《梦幻过山车使用说明书》，操作人员及维修人员必须经过培训，持证上岗；设备大修时，需委托有资质的企业进行。按照乐民游艺园制定的《设备安全操作规程》明确了需要配备2名工作人员，其中1名操作员、1名服务员，并制定了2名工作人员的职责。

据东莞市质量监督局反映，事发的“梦幻过山车”不在国家的《特种设备目录》内，不需向东莞市质量监督局注册登记。欢乐世博公司持有广东省质量技术监督局2016年12月审批的《中华人民共和国特种设备制造许可证》（大型游乐设施），编号TS3644036-2020，有效期至2020年12月1日；国家质量监督检验检疫总局2016年12月审批的《中华人民共和国特种设备制造许可证》（大型游乐设施），编号TS2610236-2020，有效期至2020年12月26日。

（二）事故相关单位调查情况

1、惠州市创壹新旅游服务有限公司（以下简称“创壹新公司”），法定代表人翁雯，于2009年08月05日成立，统一社会信用代码91441302692438889P，住所为惠州市横江一路2号一栋101房，注册资本人民币叁拾万元，经营范围为许可经营项目：国内旅游业务、入境旅游业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。已取得《旅行社业务经营许可证》，编号L-GD01085。创壹新公司作为此次活动的实施者之一，给刘俊燊所在班级配了两名导游，分别是蔡晓、陈琼花。蔡晓是创壹新公司的兼职导游，持有导游证；陈琼花是在校大学生，到创壹新公司进行无偿实习，未持有导游证。

创壹新公司向有资质的运输公司租赁了17辆旅游大巴（运输公司为每台车配备了司机一名），刘俊燊乘坐的8号车由惠州市西湖旅游汽车有限公司（法定代表人为李江）提供。创壹新公司要求博罗小学配备随车教师，8号车随车教师是刘俊燊所在班级的班主任陈海燕。

2、博罗县实验小学（以下简称“博罗小学”），创办于1968年8月，现任校长胡德辉。于2017年3月22日对家长发出《致家长的一封信》，计划于3月31日进行校外社会实践活动，家长签名同意孩子参加活动的回执以及费用185元按学校要求交给班主任。因天气原因，活动改期至4月19日。于2017年4月17日与创壹新公司（甲方）签订了《学生校外实践活动协议书》，委托创壹新公司于4月19日组织802名学生到东莞市科学技术博物馆和乐民游艺园参加校外社会实践活动。

3、东莞市丽景商务代理有限公司，法定代表人陈子通，于2015年3月23日成立，注册号441900002390135，住所为东莞市万江区万江墟社区教育路7号楼首层，注册资本人民币伍拾万元，经营范围为票务代理服务、代订酒店客房服务、市场营销策划（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。创壹新公司委托东莞市丽景商务代理有限公司购买4月19日博罗小学学生802人的团体门票，门票价26元/人。

（三）事故伤亡情况及直接经济损失

该起事故造成1人死亡。死者刘俊燊，男，汉族，2009年1月26日出生，住址为广东省博罗县，系博罗县实验小学二年级学生。

截止目前事故造成直接经济损失约100万元。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2017年4月19 日，博罗县实验小学802名学生由创壹新公司组织到东莞进行社会实践活动。第一站到了东莞市科学技术博物馆，学生们参观结束后在11点左右陆续乘大巴车前往乐民游艺园。刘俊燊与班级同学乘坐8号车，由陈海燕、蔡晓、陈琼花带队。

当天早上，乐民游艺园营运总监李亦军口头上确定丁越华和杨光负责梦幻过山车项目，丁越华为操作员、杨光为服务员。11:10，学生团还没有到来，杨光便按照惯例依公司规定的午餐时间（11:30-12:00）去食堂打饭（调查发现午餐时间公司允许员工离开岗位打饭）。杨光在前往食堂打饭的路上经过大门时碰见学生团排队进入乐民游艺园，但杨光没有回到工作岗位，继续前往食堂打饭，造成梦幻过山车出入口安全门无人监管。此时，梦幻过山车现场游艺园工作人员只有丁越华一人。

刘俊燊和班级学生由陈海燕、蔡晓、陈琼花带到梦幻过山车处并排队等候。11：20，丁越华开始接待第一批学生乘坐梦幻过山车。视频监控显示，在丁越华接待了两批学生乘坐结束后，第三批学生（包括刘俊燊）进入了安全栅栏内并涌上了站台寻找座位，但刘俊燊没有找到座位，他与其他没座位的10名同学被丁越华疏导至安全栅栏外。视频监控显示此时在安全栅栏外等候的有18名学生，学生没有按秩序排队，蔡晓在学生队伍旁没有对现场学生秩序进行管理。

11:30，丁越华按下启动按钮，第三批学生乘坐的车辆开始运行。当车辆运行到第3圈结束、第4圈开始时，视频监控显示蔡晓离开了学生队伍，没有看管排队等候的学生。当车辆运行第5圈结束后，部分等候学生（包括刘俊燊）涌上站台，在车辆越过站台瞬间，刘俊燊在拥挤中跌落在车辆运行方向正前方的轨道上，被正常运行的车辆撞击和碾压，导致当场死亡。

事故调查组事后调取了视频监控录像，发现视频监控只能拍摄到候车区、部分站台和车辆局部运行的情况，未能拍摄到出入口安全门及操作室的情况，存在监控盲点。经调查发现，事故发生时，蔡晓本应负责该班学生在梦幻过山车前排队候车但其因管理其他爬围栏的学生而离开了排队等候的学生队伍，陈琼花在梦幻过山车旁边的凳子上照顾流鼻血的学生并照看学生书包，陈海燕在梦幻过山车外围看管不玩此项目的学生。

经现场勘验及司法鉴定，车辆运行至最高点座位垂直离地小于1.75米，运行速度4.2千米/小时—4.75千米/小时；站台宽1.04米，高0.58米，由外往里进入安全门的右侧有三级台阶，需经台阶上、下站台，操作室位于出入口安全门的左侧（见图1）。

 

图1 受害者跌倒可能区域示意图

（二）应急救援情况

事发时，运行的车辆受到刘俊燊身体的阻挡而停止运行，操作员未立即采取措施停止设备运行。察觉到事故的学生们的尖叫声引来了博罗小学副校长林伟宏、副主任彭伟标等人及导游蔡晓、陈琼花的注意。彭伟标、温柳鹏（教师）试图关闭操作台的电源开关，但没有找到电源开关，就呼喊工作人员。据丁越华回忆，当她知道事故发生后立即拍了一下急停按钮，并跑到外面找同事帮忙。然而视频监控显示，梦幻过山车灯还亮着，设备处于通电状态；总务处副主任陈桂民跑到车后面反方向拉住该车想防止车辆继续往前滑动；彭伟标、温柳鹏上站台安抚车辆上的学生并把他们全部抱下车；温柳鹏、陈海燕及两名导游组织学生撤离现场至安全地带。后乐民游艺园的员工关闭了电源，车辆灯光熄灭。11时39分，林伟宏向校长报告了事故，并打110报警电话和120急救电话。120救护车在12时左右到达现场，确认学生刘俊燊已经死亡。约12时，110赶到事故现场并进行现场勘查。同时，博罗小学林伟宏等人及导游组织学生撤离到游艺园烧烤场午餐后有序乘车返校。南城安全监管分局接报后主要负责人等迅速赶往事故现场，于12:20到达现场后立即协助开展事故应急救援、掌握事故基本情况、按规定上报事故情况。水濂社区安全生产直接责任人、社区工作人员均赶到现场进行事故协调，博罗县教育局副局长也到达现场配合相关工作。