东城街道“10·10”一般机械伤害事故调查报告

2016年10月10日16时20分,位于东莞市东城外经工业园纵五路1号东莞东裕装饰样品制造有限公司(以下简称东裕公司)发生一起机械伤害事故,致一人死亡和一人受伤。为查清事故原因,举一反三,吸取事故教训,严肃追究事故责任,防止类似事故的发生,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,2016年10月11日,市政府批准成立了由东城街道办事处党委委员张建良任组长,安监分局局长任副组长,安监分局、纪检监察室、同沙派出所、工商分局、街道总工会、光明居委会等单位组成东城街道“10·10”一般机械伤害事故调查组(以下简称:事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派人参加,并委托机械研究专业机构对相关机械进行检测鉴定,查找事故原因。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、物证鉴定、模拟实验等,基本查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了有关对责任人和责任单位处理建议;并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
(一)事故企业情况
东莞东裕装饰样品制造有限公司成立于2015年7月13日,法定代表人:伊恩·布罗曼格,国籍:澳大利亚,注册资本:50万美元,类型:有限责任公司(外国法人独资),统一社会信用代码:91441900336395309M。经营范围是生产和销售专供窗帘、瓷砖、布料等销售用的样品及样品手册、五金制品和配件、箱包、包装盒、贺卡(不含印刷,涉限涉证及涉国家宏观调控行业除外,涉及国家专项规定的按有关规定办理);设立研发机构,研究和开发窗帘、瓷砖、布料、五金制品、箱包、包装盒、贺卡及相关产品(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),企业共有150名员工。
(二)事故车间情况
事故地点为东裕公司三楼印刷车间,位于三楼车间西侧,印刷车间内共有两台HD-垂直式精密丝印机(以下简称丝印机),每台丝印机由两名员工操作,另还有两台UV光固机,每台机由三名员工操作,导致事故发生的丝印机为2号HD-垂直式精密丝印机(以下简称:2号丝印机)。2号丝印机的基本情况:产品型号:70120,机身编号:120914,原产地:东莞,生产厂家:东莞市皓达丝印机械有限公司,出产日期:2012年9月11日,输入电压:380V/50Hz。
(三)事故伤亡情况及直接经济损失
1、人员伤亡情况
东城街道“10·10”一般机械伤害事故造成1人死亡、1人受轻伤,伤亡人员情况如下:
(1)唐生林(死者),印刷车间物料员,性别:男,汉族,1980年11月11日出生,地址:重庆市铜梁县维新镇双石村3组,身份证号码:,于2014年5月21日入职东莞东裕装饰样品制造有限公司,事发时为车间物料员。
(2)杨军(伤者),2号丝印机操作员,性别:男,苗族,1978年10月1日出生,地址:贵州省普定县猫洞乡坝务村七组,身份证号码:,于2016年3月入职东莞东裕装饰样品制造有限公司工作。
2、直接经济损失
据初步估算,该起事故直接经济损失约人民币90万元。
二、事故发生经过和应急救援、善后情况
(一)事故发生经过
2016年10月10日16时,杨军在操作2号丝印机进行印刷时发现丝印机的网版有四个漏墨点,于是,杨军把2号丝印机调至“手动”模式,设备处于停转状态,杨军就开始补网版的漏点,当时车间物料员唐生林正好送完物料没事做,由于唐生林也会补漏墨点,于是他也从设备左侧把头伸到网版下面协助修补漏点,此时,设备的网框突然下降,唐生林的头部没法及时退出来,头被夹在网版与工作台之间。杨军及时避让把头部伸了出来,左手没有及时伸出而被网版压到导致左手手臂受轻伤。
(二)应急救援情况
事故发生后,现场人员立即把网版升高,救出唐生林,并拨打了110和120。120救护车赶到现场并实施抢救后宣布抢救无效。同沙派出所、东城安监分局接报后,迅速安排执法人员赶到现场了解情况,并控制了事故现场,妥善保护事故现场以及相关证据,为后续事故调查现场勘查奠定基础。
(三)事故善后处理
事故发生后,东莞东裕装饰样品制造有限公司对受伤的杨军进行治疗,并主动与死者唐生林的家属联系,做好相关善后处理工作,做好与家属的赔偿协商。
三、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了大量的调查询问取证工作,对事故现场进行详细反复勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质
(一)事故直接原因
1、唐生林违章作业。唐生林本职岗位是物料员,主要负责丝印车间的物料配送工作,唐生林在机器没有断电的情况下未意识到机械挤压的危险,将身体探入到承印台与网框之间进行作业。
2、杨军违规操作。杨军在进行网版补漏洞工作时,未将丝印机彻底断电,违规将身体伸入承印台和网框之间进行网版漏洞工作。
3、涉事丝印机网版突然下降,根据2号丝印机检验报告,该丝印机各传动机构运转平稳,动作协调,气动系统正常,但是该丝印机的安装的急停操作装置开关低于承印台平面,安装不合理,且急停装置的铝合金板太窄,与微动开关距离过大,不满足GB16754-2005第4.4.2条规定,导致丝印机急停装置无法及时启动。

图1涉事丝印机

图2丝印机控制面板
(二)事故间接原因
1、东莞东裕装饰样品制造有限公司安全教育培训不到位。未按照《中华人民共和国安全生产法》规定对从业人员进行安全教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施。未按照规定建立安全生产教育和培训档案,未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
2、东莞东裕装饰样品制造有限公司设施、设备管理不到位。涉事丝印机控制面板残旧,存在功能标识不清、急停器件缺失及仪表损坏情况,存在误操作风险。
3、东莞东裕装饰样品制造有限公司生产安全事故隐患排查治理不到位。未及时排查生产安全事故隐患,如实记录事故隐患排查治理情况,并向从业人员通报。
4、车间安全警示标志不足。未按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定,在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。
(三)事故性质
事故调查组经调查认定:东城街道“10·10”一般机械伤害事故是一起由于操作人员违章作业,企业安全生产管理不到位,安全生产主体责任不落实而引发的一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的关规定,建议对东城街道“10·10”一般机械伤害事故有关责任人及责任单位作出如下处理:
(一)事故责任认定
1、唐生林,本次事故死者,擅自窜岗,在未经专门培训的情况下,违规从事网版补漏洞工作,对事故负有责任。
2、东莞东裕装饰样品制造有限公司没有对从业人员进行上岗前的安全教育培训,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程;未如实记录安全生产教育和培训等情况;未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志;未对安全设备进行经常性维护、保养,并定期检测;设施、设备的安全防护措施不落实;未如实记录事故隐患排查治理情况,并向从业人员通报,对事故负有责任。
(二)对相关责任人和责任单位的处理建议
1、唐生林,本次事故的死者,擅自窜岗,在未经专门培训的情况下,违规从事网版补漏洞工作,对事故负有直接责任,鉴于其已死亡,不再追究其责任。
2、东莞东裕装饰样品制造有限公司没有对从业人员进行上岗前的安全教育培训,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程;未如实记录安全生产教育和培训等情况;未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志;未对安全设备进行经常性维护、保养,并定期检测;设施、设备的安全防护措施不落实;未如实记录事故隐患排查治理情况,并向从业人员通报,对事故负有责任,建议由安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)对其进行行政处罚。
五、事故防范和整改措施
(一)严格落实企业安全生产主体责任
这起事故给人民群众生命财产安全造成严重损失,教训极为深刻。东莞东裕装饰样品制造有限公司必须严格落实企业安全生产主体责任,要经常开展安全生产检查,认真排查事故隐患,堵住安全管理漏洞,完善安全管理措施,加强现场安全管理;要完善安全生产管理机构,明确各岗位安全生产工作职责;要建立健全以安全生产责任制为核心的各项规章制度和各岗位操作规程,并保证落实;制定生产安全事故应急救援预案并组织演练,做好应急准备;要加强岗位和设备、设施及其运行的安全检查,发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决,坚决防范违章指挥、违规作业;要把安全生产“一岗双责”制度落实到生产、经营、管理的全过程,做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位,确保安全生产。
(二)加强从业人员安全意识教育培训
东莞东裕装饰样品制造有限公司要经常性开展从业人员及管理人员、特种作业人员的上岗前安全教育和培训,认真检查安全管理人员、特种作业人员的资质、资格,防止无证上岗,坚决制止从业人员擅自窜岗从事非本职岗位工作,加强生产现场事故隐患排查,增强企业职工的安全意识。
(三)加强企业设施设备的安装和维护保养
东莞东裕装饰样品制造有限公司要严格落实设施设备的安装符合国家标准或行业标准,对设施设备进行经常性维护、保养,并定期检测,保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录,并由有关人员签字。
(四)保障安全生产投入
建立企业安全生产长效投入机制,保障设施设备改造和维护、安全生产宣传和教育培训、事故应急救援、改善员工劳动保护、隐患排查治理等工作得到有效的实施。