机械伤害
KNOWLEDGE空分分厂“3.16”A 单元空压机组跳车事故
一、事故经过：
2015 年03 月16 日14 时，例行巡检（每小时一次）开始，此时B 单元机组盘车已经结束，班长张国栋
安排巡检人员张皓天、郑龙在巡检过程中将B 单元润滑油总管回流阀全开，将管道内压力卸掉，同时进行
停润滑油系统的操作。张皓天、郑龙在同时离开控制室后，郑龙去B 单元空压机组放空阀处查看仪控人员
传动阀门情况，张皓天独自去现场巡检。14 时01 分18 秒张皓天在巡检到A 单元机组油站时，误将A 单元
润滑油总管自力阀旁路阀当做B 单元润滑油总管自力阀旁路阀，并缓慢将其打开，造成润滑油压瞬间下降。
14 时01 分20 秒，润滑油总管油压PI370 低于300KPa，备用润滑油泵联锁自启。14 时01 分22 秒，增压机
润滑油压PI250 低于150KPa 触发油压低低联锁，导致A 单元机组跳车，后续系统被迫进行停车。
事故发生后，调度中心立即组织各分厂生产系统紧急停车，并向公司领导汇报空分装置因机组油压低
联锁跳车，全厂主装置紧急停车。公司领导、生产部、设备部、电仪部、仪控分厂、电气分厂等部门负责
人陆续赶到现场，对出现此次事故的原因进行查找与分析，各专业对本系统出现油压降低的情况进行了详
细的分析，最后通过视频录像查找到造成润滑油压瞬间下降的直接原因。调度中心立即组织空分分厂装置
开车，后续系统做开车准备，17 时45 分，空分装置开车，22 时31 分，产出合格氮气。
二、原因分析：
（一）张皓天、郑龙未没有严格按公司和分厂要求落实好双人巡检制度，在进行巡检及执行操作任务
过程中，虽然办理了操作票，但其中一人中途离开执行其他工作任务，出现部分操作无人监督的情况；
（二）空分分厂对“三讲一落实”安全要求执行不到位，对操作风险分析不足，操作票管理制度落实
不严；
（三）生产部对员工休假返厂后，对员工生产情况、设备运行情况的培训不够深入；
（四）当事人张皓天休假10 天后的第一天上班，精神状态欠佳，注意力不集中；空分党支部及工会对
员工思想工作了解不够深入，对员工思想状态波动没有及时进行疏导。
三、防范措施：
（一）严格落实公司双人巡检制度，并加强操作票的监督检查力度；
（二）加强大休后副班的学习制度，使班组在大休返厂后对生产情况、设备运行情况进行充分了解；
（三）严格、细致落实好“三讲一落实”各个环节。在现场操作和维护运行过程中，工作任务要清晰，
安全风险要明确，风险的控制措施要得当，并准确落实；
（四）深刻汲取本次事故教训，加强安全教育，深入挖掘事故原因分析，规范现场操作行为，坚决执
行现场操作、巡检双人制；
（五）加强员工的思想动态了解，进行合理的心理疏导。培养一支有担当、有责任心、诚实守信的员
工队伍；
（六）加强员工职业道德教育。诚实守信是员工道德规范的基本要求，也是员工最基本的素质。对企
业要忠诚、对职业要忠诚、对领导和同事要忠诚，这是每位员工做好工作的前提。
2015 年03 月16 日14 时，例行巡检（每小时一次）开始，此时B 单元机组盘车已经结束，班长张国栋
安排巡检人员张皓天、郑龙在巡检过程中将B 单元润滑油总管回流阀全开，将管道内压力卸掉，同时进行
停润滑油系统的操作。张皓天、郑龙在同时离开控制室后，郑龙去B 单元空压机组放空阀处查看仪控人员
传动阀门情况，张皓天独自去现场巡检。14 时01 分18 秒张皓天在巡检到A 单元机组油站时，误将A 单元
润滑油总管自力阀旁路阀当做B 单元润滑油总管自力阀旁路阀，并缓慢将其打开，造成润滑油压瞬间下降。
14 时01 分20 秒，润滑油总管油压PI370 低于300KPa，备用润滑油泵联锁自启。14 时01 分22 秒，增压机
润滑油压PI250 低于150KPa 触发油压低低联锁，导致A 单元机组跳车，后续系统被迫进行停车。
事故发生后，调度中心立即组织各分厂生产系统紧急停车，并向公司领导汇报空分装置因机组油压低
联锁跳车，全厂主装置紧急停车。公司领导、生产部、设备部、电仪部、仪控分厂、电气分厂等部门负责
人陆续赶到现场，对出现此次事故的原因进行查找与分析，各专业对本系统出现油压降低的情况进行了详
细的分析，最后通过视频录像查找到造成润滑油压瞬间下降的直接原因。调度中心立即组织空分分厂装置
开车，后续系统做开车准备，17 时45 分，空分装置开车，22 时31 分，产出合格氮气。
二、原因分析：
（一）张皓天、郑龙未没有严格按公司和分厂要求落实好双人巡检制度，在进行巡检及执行操作任务
过程中，虽然办理了操作票，但其中一人中途离开执行其他工作任务，出现部分操作无人监督的情况；
（二）空分分厂对“三讲一落实”安全要求执行不到位，对操作风险分析不足，操作票管理制度落实
不严；
（三）生产部对员工休假返厂后，对员工生产情况、设备运行情况的培训不够深入；
（四）当事人张皓天休假10 天后的第一天上班，精神状态欠佳，注意力不集中；空分党支部及工会对
员工思想工作了解不够深入，对员工思想状态波动没有及时进行疏导。
三、防范措施：
（一）严格落实公司双人巡检制度，并加强操作票的监督检查力度；
（二）加强大休后副班的学习制度，使班组在大休返厂后对生产情况、设备运行情况进行充分了解；
（三）严格、细致落实好“三讲一落实”各个环节。在现场操作和维护运行过程中，工作任务要清晰，
安全风险要明确，风险的控制措施要得当，并准确落实；
（四）深刻汲取本次事故教训，加强安全教育，深入挖掘事故原因分析，规范现场操作行为，坚决执
行现场操作、巡检双人制；
（五）加强员工的思想动态了解，进行合理的心理疏导。培养一支有担当、有责任心、诚实守信的员
工队伍；
（六）加强员工职业道德教育。诚实守信是员工道德规范的基本要求，也是员工最基本的素质。对企
业要忠诚、对职业要忠诚、对领导和同事要忠诚，这是每位员工做好工作的前提。
