章丘埠东粘土矿“5.23”重大透水事故调查报告

2013年5月23日8时20分，济南市章丘埠东粘土矿发生重大透水事故，造成9人死亡，1人失踪，直接经济损失1046.5万元。
事故发生后，国务院和国家安全监管总局及山东省委、省政府高度重视，王勇国务委员，国家安全监管总局杨栋梁局长、王德学副局长，山东省委姜异康书记、省政府郭树清省长、邓向阳副省长等领导同志先后作出重要批示，要求全力搜救失踪人员，查明事故原因，依法依规严肃查处。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省长令第236号）等法律法规规定，2013年5月30日，省政府批准成立了省政府章丘埠东粘土矿“5.23”重大透水事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由省安监局、监察厅、公安厅、总工会、国土资源厅和济南市政府组成，邀请省检察院派员参加，聘请有关专家参加了事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
章丘埠东粘土矿，位于济南章丘市埠村街道办事处埠东村，现有职工160人。2005年5月取得由济南市国土资源局颁发的《采矿许可证》，矿区面积0.1853平方公里，许可开采矿种耐火粘土，生产规模为2万吨/年，截至2012年底，矿山保有耐火粘土资源储量49.5万吨。2007年，杨有建等18人以180万元购得该矿经营权。2007年9月26日变更取得由济南市工商行政管理局章丘分局颁发的《工商营业执照》，注册资金30万元，法定代表人杨有建。2007年11月由章丘市公安局颁发了《爆炸物品使用许可证》。该粘土矿采用主斜井、竖井开拓方式，主斜井提升斜长138.9米，装备1.2米绞车，提升矿石、下放材料，作为第一安全出口；竖井深63米，为回风井，内设梯子间作为第二个安全出口。2009年6月该矿井建成，6月9日，济南市安监局组织专家对其进行了安全设施竣工验收，6月23日，取得了《安全生产许可证》，2012年6月，办理了《安全生产许可证》延期手续。
（二）非法盗采煤炭情况
经调查，埠东粘土矿在原埠村镇一号煤矿附近（原埠村镇一号煤矿主要开采三、四层煤，已于2005年关闭）。从专家组绘制的埠东粘土矿与原埠村镇一号煤矿复合平面图上看，其平面重叠面积约70%；在空间上，埠东粘土矿开采矿层位于原埠村镇一号煤矿四层煤上方，间距约120米。
按照埠东粘土矿开采设计，其主斜井斜长应为100米左右，井底标高＋78m，进入粘土层平巷，可从事粘土开采。经调查证实，埠东粘土矿在2009年6月取得安全生产许可证后，有目的地偷偷组织对粘土矿斜井进行掘进延伸。有关部门检查时即打好密闭，检查结束后再打开密闭继续掘进。2010年底见到三层煤(煤层厚1-1.4米)，并开始盗采煤炭，2012年下半年，该矿又组织向四层煤方向掘进斜井，2012年9月见到四层煤（煤层厚0.4-0.5米），三层煤与四层煤层间距28米左右。该矿主斜井延深长约252米，在三层煤、四层煤掘进平巷及下山累计3000多米。
经调查核实，埠东粘土矿自2010年底开始，主要以盗采已关闭的原埠村镇一号煤矿煤炭为主，通过井下工程量核算和调查有关人员，测算盗采煤炭总量约3.7万吨，非法所得约2000余万元。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
经调查核实，2013年5月23日，埠东粘土矿早班当班下井人员为48人，其中，管理人员3人，四层煤东平巷及下山平巷14名工人，四层煤西平巷9名工人，三层煤22名工人。8时20分左右，四层煤-5m水平东平巷工作面4名工人正在非法盗采煤炭时，突然发生透水，水流迅速淹没该工作面，进入-5m东平巷、西平巷、下山集中巷及其3条水平巷道，现场勘查痕迹最高水位约1.7米，距巷道顶部约0.2米。约11时，透水点水量迅速衰减，水从多处泄入深部老空区，东、西平巷已基本不见明水。11时30分，东平巷下山集中巷积水基本流干，此时突水点剩余动水量50-60立方米/小时，综合分析估算，本次总透水量约5000-6000立方米，透水瞬间最大透水量达到2000-3000立方米/小时。
事故发生后，企业负责人杨有建没有按有关规定上报，为隐瞒非法盗采煤炭和发生事故的事实，私自组织矿上人员排水施救，至23日下午15时，发现9具尸体，另有1人失踪。同时，私下组织人员转移、藏匿遇难人员尸体，并联系遇难及失踪人员家属协商赔偿和火化事宜，以达到封口目的。
（二）应急处置情况
5月24日上午，省安监局及济南市“12345”市民热线分别接到章丘埠东粘土矿发生事故的举报后，立即批交济南市有关部门和章丘市进行核查。济南市公安局迅速控制了企业负责人杨有建。经反复调查核实，24日21时许，查明了该矿非法盗采煤炭发生透水事故，造成9人遇难、1人失踪，矿主隐瞒不报，并藏匿转移尸体的事实。
事故确认后，章丘市迅速向上级报告，并立即启动了应急救援预案。接到事故报告后，邓向阳副省长、济南市杨鲁豫市长及分管负责同志和省、济南市安监、公安、地矿等相关部门负责同志，以及章丘市委、市政府主要负责同志，迅速赶赴现场，成立现场救援指挥部，设立专业救援、现场警戒、事故勘查、医疗救护、善后处理、后勤保障、媒体宣传等工作组，全力搜救井下失踪人员，全面做好事故处置各项工作。5月24日晚11时，现场救援指挥部抽调淄矿集团埠村煤矿救护中队、章丘市东风集团救援队，组织了第一次搜救，国家安全监管总局派出有关专家到现场指导救援。5月25日下午，国家安全监管总局王德学副局长亲赴事故现场指导救援并听取汇报，要求全力做好事故救援工作，深刻吸取事故教训，严肃查处事故，依法追究相关责任人的责任。截止5月26日下午6时，先后组织了5次搜救，均未发现失踪人员下落。
6月3日，救援指挥部组织矿山工程技术人员和生命医学方面专家到现场对搜救工作进行分析，认为井下地质情况复杂，资料不全，通风情况较差，突水点仍有透水（约50-70立方米/小时），存在发生次生灾害的危险，失踪人员位于下山底部，淤积大量淤泥，无避险地点和生存空间，且自事故发生已历时11天，遇险失踪人员已无生存的可能，建议停止搜寻。经现场救援指挥部请示，章丘市人民政府批复，决定停止搜救，失踪人员确认死亡。截止5月26日，已与9名死亡人员家属签订赔偿协议，遗体全部火化，与1名失踪人员家属也协商一致并签订了赔偿协议，善后工作全部结束，矿区形势保持稳定。
三、透水点、透水水源及导水通道分析
6月1日，事故调查组技术组5名同志和4名专家，在淄矿集团10名救护队员和淄矿集团埠村煤矿3名测量人员配合下，对事故现场进行了勘查测量，委托山东省测绘院绘制了事故调查相关图纸，通过现场勘查、图纸比对和资料分析，对透水点位置、透水水源和导水通道进行了确认：
（一）透水点位置分析
通过对事故现场人员的调查询问，根据现场勘查发现的透水时冲翻的矿车和淤积碎石，以及埠东粘土矿与已关闭的原埠村镇一号煤矿复合平面图比对，透水点位置在已关闭的原埠村镇一号煤矿老空区及F16断层下的四层煤东平巷东端采矿点。
（二）透水水源分析
该矿区四层煤浅部附近地表有瓜漏河，该河床多处切割到基岩地层，渗漏水比较严重，且历史上三、四层煤浅部存在多处老井、老空区，破坏了河床的完整性。从绘制的埠东粘土矿与原埠村镇一号煤矿复合图上看，透水点位于已关闭的原埠村镇一号煤矿F16断层附近，F16断层穿过老空区，同时向西北延伸到地表与瓜漏河连通，形成补给通道。经询问该矿工作人员，下雨时尤其是河流过水时井下淋水量明显增多。事故发生时虽未进入汛期，但根据章丘市气象局提供的资料，今年4月1日至5月23日，章丘地区降雨量合计达65.1mm，已经对河流进行了补给，成为透水老空区的补给水源。透水总量不大，透水时井下作业人员曾闻到刺鼻气味，经水样化验结果分析，老空水质特征不明显，确定透水老空区是孤立的，且与上部瓜漏河存在水力补给关系。综合以上分析，确认透水水源为已关闭的原埠村镇一号煤矿孤立老空区积水及瓜漏河补充到老空区的水。
（三）导水通道分析
通过调查分析，透水时盗采四层煤东平巷工作面正在生产，该工作面长20米左右，水突然从工作面后部涌出。分析导水通道的形成是受放炮震动、顶板裂隙、采动导致地压变化等影响，不断增加的老空积水水压冲垮采动影响区煤岩柱和F16断层破碎带，出现透水通道，造成透水。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
埠东粘土矿无视法律法规，在批复的粘土矿区域外，有目标、有目的地组织人员对粘土矿斜井进行掘进延伸，非法盗采已关闭的原埠村镇一号煤矿残留煤柱，并在F16断层和原埠村镇一号煤矿老空区附近，进行非法盗采活动，导致老空区积水溃入工作面，是透水事故发生的直接原因。

（二）间接原因
1.章丘市埠村街道办事处安全生产属地监管责任落实不到位。未按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院第446号令）要求，及时发现所辖区域内非法盗采煤炭行为，并采取有效制止措施；到埠东粘土矿开展安全检查流于形式，多次检查都没有发现非法盗采煤炭问题。
2.章丘市地矿局对矿产资源监督管理责任落实不到位。未按照法律法规要求加大对非法采矿打击力度，对辖区内非法盗采煤炭资源问题监督检查不力，对埠东粘土矿长期非法盗采煤炭问题失察；对章丘市安监局《关于对非法开采煤炭粘土矿依法查办的转办函》，未引起足够重视，派员检查时未发现非法盗采煤炭问题；采矿许可证年检工作流于形式，对埠东粘土矿开展年检时未按照规定到现场进行检查。
3.章丘市安监局对非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位。对埠东粘土矿的监督检查流于形式；发现埠东粘土矿非法盗采煤炭行为后，仅以《关于对非法开采煤炭粘土矿依法查办的转办函》移交章丘市地矿局查处，没有暂扣《安全生产许可证》。
4.章丘市政府对“打非治违”重视程度不够，态度不坚决，工作不落实，对埠东粘土矿长期存在的非法生产经营行为失察，对地矿、安监等部门履行监管职责督促检查不够。
5.济南市国土资源局所聘用的矿产督查员监管责任落实不到位，工作流于形式，多次现场检查都没有发现企业长期非法盗采煤炭行为。
（三）事故性质
经调查认定，章丘埠东粘土矿“5.23”重大透水事故是一起由于非法盗采煤炭导致的生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
按照《安全生产法》、《矿产资源法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：
（一）司法机关已采取措施人员
1.杨有建，埠东粘土矿矿长、法人代表。2013年5月25日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被章丘市公安局刑事拘留；2013年5月31日，被章丘市人民检察院批准逮捕。
2.贾宝国，埠东粘土矿副矿长，分管安全工作，2013年5月26日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被章丘市公安局刑事拘留；2013年5月31日，被章丘市人民检察院批准逮捕。
3.孟凡怀，埠东粘土矿副矿长，分管技术工作，2013年5月27日，因涉嫌非法采矿罪，章丘市公安局决定对其取保候审。
4.李共顺，中共党员，埠东粘土矿副矿长，分管生产工作，2013年5月27日，因涉嫌非法采矿罪，章丘市公安局决定对其取保候审。
以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由相应纪检机关给予相应的党纪处分。
（二）检察机关拟追究法律责任人员
1.高军，中共党员，章丘市地矿局矿管科副科长，非参照公务员管理的事业单位工作人员。对埠东粘土矿依法采矿负有法定监管责任。对辖区内矿产资源监督管理不力，到埠东粘土矿检查流于形式，未能发现企业长期非法盗采煤炭行为，对事故发生负有直接责任。建议待司法机关追究其刑事责任后，分别由纪检机关、主管单位（部门）依据《中国共产党纪律处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》追究其党纪政纪责任。
2.陈伟民，中共党员，埠村街道办事处经贸委主任，企业合同制工人。对埠东粘土矿矿产及安全生产负有法定监管责任。对辖区内矿产及安全生产工作监管不力，监督检查流于形式，未及时发现埠东粘土矿非法盗采煤炭问题，对事故发生负有直接责任。建议待司法机关追究其刑事责任后，由纪检机关按照干部管理权限，依据《中国共产党纪律处分条例》追究其党纪责任，由所在单位解除劳动合同。
3.姜继学，中共党员，埠村街道办事处安监所所长，企业合同制工人。对埠东粘土矿安全生产负有法定监管责任。对辖区内安全生产工作监管不力，监督检查流于形式，未及时发现埠东粘土矿非法盗采煤炭问题，对事故发生负有直接责任。建议待司法机关追究其刑事责任后，由纪检机关按照干部管理权限，依据《中国共产党纪律处分条例》追究其党纪责任，由所在单位解除劳动合同。
（三）建议给予党政纪处分及组织处理的人员和单位
1.魏恒，中共党员，埠村街道办事处纪工委书记，分管安全生产工作。对安监所等部门履行职责督促不力，辖区内安全生产监管工作落实不到位，未及时发现埠东粘土矿非法盗采煤炭问题，对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
2.李经国，中共党员，埠村街道办事处主任。对矿产资源管理、安监所等部门履行职责督促不力，辖区内安全生产监管等工作落实不到位，未能及时发现埠东粘土矿非法盗采煤炭问题，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
3.李良阁，中共党员，埠村街道办事处党工委书记，对下属及矿产资源管理、安监所等部门履行职责督促不力，辖区内安全生产监管工作落实不到位，未能及时发现埠东粘土矿非法盗采煤炭问题，对事故发生负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。
4.尹德强，中共党员，章丘市地矿局矿管科科长兼执法大队大队长，非参照公务员管理的事业单位工作人员。对辖区内矿产资源监督管理不力，到埠东粘土矿检查流于形式，多次检查都没有发现企业长期非法盗采煤炭行为，对事故发生负有直接责任。建议由主管单位（部门）依据《事业单位工作人员处分暂行规定》，给予降低岗位等级处分，并免去职务。
5.高宪东，中共党员，章丘市地矿局副局长，分管矿管科工作，非参照公务员管理的事业单位工作人员（行政机关任命）。对分管工作职责不清晰、业务不熟悉，对辖区内非法盗采煤炭资源问题监管不力，对事故发生负有主要领导责任。建议由监察机关或任免机关依据《事业单位工作人员处分暂行规定》，给予撤职处分。
6.马方圆，中共党员，章丘市地矿局局长，非参照公务员管理的事业单位工作人员（行政机关任命）。对矿管科等内设机构及其工作人员管理不力，履行领导职责不到位，辖区内非法盗采煤炭资源问题监管不力，对事故发生负有重要领导责任。建议由监察机关或任免机关依据《事业单位工作人员处分暂行规定》，给予记过处分。
7.王志强，中共党员，章丘市安监局非煤矿山安监科副科长。对埠东粘土矿的监督检查流于形式，非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有直接责任。建议给予行政降级处分。
8.张连民，中共党员，章丘市安监局非煤矿山安监科科长，机关工勤人员。对埠东粘土矿的监督检查流于形式，非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有直接责任。建议参照《事业单位工作人员处分暂行规定》，给予降低岗位等级处分，并免去职务。
9.王育新，中共党员，章丘市安监局副局长，分管非煤矿山安监科。对辖区内非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。
10.郭际冬，中共党员，章丘市安监局局长。对辖区内非煤矿山安全生产监督管理责任落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
11.赵立元，中共党员，章丘市委常委、市政府副市长，分管安全生产工作，对矿山安全监管不力，对事故发生负有重要领导责任。鉴于其已在山东保利民爆济南科技有限公司“5.20”特别重大爆炸事故中受到降级、党内严重警告处分，在该事故中不再另行处理。
12．刘天东，中共党员，章丘市委副书记、市政府市长，对事故发生负有领导责任。鉴于其已在山东保利民爆济南科技有限公司“5.20”特别重大爆炸事故中受到记大过处分，在该事故中不再另行处理。
13．张学东，山东省建筑材料工业研究院矿山所副所长，济南市国土资源局聘用矿产督查员。工作流于形式，多次检查都没有发现企业长期非法盗采煤炭行为，对事故发生负有直接责任。建议由济南市国土资源局解除聘用，按照干部管理权限由有关部门追究其相应责任。
（四）相关行政处罚及问责建议
埠东粘土矿因非法盗采煤炭资源引发重大生产安全事故，对事故发生负有重要责任，且存在瞒报事故情形，建议对埠东粘土矿依法予以关闭，章丘市有关部门依法吊销有关证照，停水断电，拉倒井架，炸毁井筒，填平夯实。并给予以下经济处罚：
1.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条第（三）项和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》（安监总政法〔2011〕91号）第十三条第（三）项的规定，建议由济南市安监局就重大事故责任，对埠东粘土矿处200万元的罚款。
2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十六条第（一）项和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》（安监总政法〔2011〕91号）第十二条第（一）项的规定，建议由济南市安监局就瞒报事故情形，对埠东粘土矿处200万元的罚款。
3.依据《山东省安全生产条例》第四十七条的规定，建议由济南市安监局依法没收埠东粘土矿非法所得2000万元，并对其处以非法所得5倍罚款。
4.章丘市政府对矿产资源及安全生产工作监管不力，建议责成章丘市政府向济南市政府作出深刻检查。
六、事故防范和整改措施建议
针对事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，举一反三，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：
（一）深刻吸取事故教训，切实提高思想认识。认真学习习近平总书记关于做好安全生产工作的重要指示，发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线。各级政府、各有关部门要认真学习、深刻领会、坚决贯彻落实习近平总书记的重要指示精神，始终把人民生命安全放在首位，牢固树立安全发展理念，不断增强做好安全生产工作的责任意识和红线意识，切实加强领导，落实责任，细化措施，狠抓落实，有效防范和坚决遏制重特大生产安全事故发生。
（二）在全省深入开展安全生产大检查。各级各部门要按照《山东省人民政府办公厅关于集中开展安全生产大检查的通知》要求，切实加强对大检查工作的领导，成立领导小组，制定周密方案，精心组织实施。要突出重点场所、要害部位和关键环节认真严格检查，排查出的隐患、问题要制表列出清单，建立台账，制订整改方案，落实整改措施、责任、资金、时限和预案；要组织督查组，全过程进行全面检查、督查；要采取明察暗访、突击检查、回头检查、交叉检查、专家参与检查等多种方式，确保工作实、措施严、效果好；要坚持“严”字当头、敢抓敢管、对隐患和问题“零容忍”，切实做到不留死角、不留盲区、不走过场。非煤矿山安全生产大检查要做到企业自查自纠全覆盖，市、县（市、区）安全检查全覆盖，地下矿山诊断式安全检查全覆盖，省、市安全督查全覆盖。
（三）严厉打击非煤矿山非法违法开采，实施整顿关闭活动。省安监局、国土资源厅、公安厅、山东电监办等部门要制定严厉打击非煤矿山非法违法开采实施整顿关闭的工作方案，对全省297家地下矿山、2789家露天矿山，重点是地下非煤矿山，开展为期3个月的严厉打击非法违法开采实施整顿关闭活动，其中，对达不到鲁政办发[2011]67号文件规定规模的158家地下矿山或不具备安全生产条件的矿山，一律暂扣有关证照，停产整顿。各市政府要切实加强领导，落实责任，细化措施，严格标准，确保整顿工作取得实效，经整顿后仍达不到要求的，一律关闭。
（四）济南市及章丘市要立即对所有矿山企业进行全面排查，对达不到鲁政办发[2011]67号文件规定开采规模的27家地下矿山以及不具备安全生产条件的其他矿山一律关闭。对决定关闭的矿山，要及时拆除供电、供水、通风、提升、运输等直接用于生产的设施和设备，地下矿山要拉倒井架，炸毁或填实矿井井筒。济南市和章丘市要做好社会稳定等相关工作。要建立定期巡查机制，严防死灰复燃。同时，要组织有关部门研究进一步加强矿山安全生产的长效机制，转变工作方式，改进工作方法，切实加强监管。
（五）严格落实企业主体责任。全省各非煤矿山企业，要牢固树立依法办矿意识，严格按照《采矿许可证》许可矿种和批准范围依法依规从事开采活动，严禁超层越界开采和超出许可范围盗采其他矿种。同时，要全面落实《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省长令第260号）， 建立健全本单位安全生产责任制，组织制定并严格执行安全生产管理制度和安全操作规程，依法设置安全生产管理机构并配备安全生产管理人员，落实本单位技术管理机构的安全职能并配备安全技术人员，保证安全生产投入的有效实施，组织开展安全生产教育培训工作，依法开展安全生产标准化建设和班组安全建设工作，及时消除生产安全事故隐患，坚决防止重大事故发生。
（六）创新监管方式，建立安全生产长效机制。有关部门要创新监管方式，提高监管实效，认真履行矿产资源监督管理职责，进一步加大对矿山开采秩序的整顿力度，国土资源、发展改革、安监、环保、工商等部门要严格依法行政，全面规范矿产资源监督管理行政行为。要依照有关法律法规，对矿产资源开发管理中的探矿权和采矿权审批、项目核准、生产许可、安全许可、环评审查、企业设立等各项管理行为进行一次全面清理检查。要尽快研究制定更加严格的地下矿山安全标准，提高准入门槛。要建立健全严厉打击无证、超层越界开采等盗采国家矿产资源行为的部门联动工作机制，始终保持高压态势，开展联合执法，严厉打击非法开采行为。