麻涌镇碧桂园“10·14”起重伤害事故调查报告

2016年10月14日下午16时30分左右，位于东莞市麻涌镇大步村的碧桂园凤凰湾畔花园在建施工工地发生一起施工人员受压致死事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币105万元。
为进一步查明事故原因，明确事故责任，依据《中华人员共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2016年10月19日，东莞市安全生产监督管理局依法牵头组织麻涌镇安全监管局、纪检监察室、公安分局、总工会、住建局的有关负责同志成立麻涌镇碧桂园“10·14”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请了东莞市第一市区人民检察院杨旭东（副局长）同志、姚敏仪（科员）同志参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况：
1.建设单位：东莞市麻涌碧桂园房地产开发有限公司（以下简称碧桂园房地产开发公司）成立于2015年7月31日，注册资本人民币1000万元，注册住所为东莞市麻涌镇大步村麻涌大道大步路段47号正德大厦403号，法人代表杨文杰，经营范围是房地产开发。
2.施工单位：湖南雷锋建设有限公司（以下简称雷锋公司）成立于2001年3月26日，注册资本人民币1.118亿元，注册住所为湖南省长沙市河西雷锋镇，法人代表彭佑文，并取得《安全生产许可证》（湘）JZ安许证字[2005]000215-06（9），其下注册子公司湖南雷锋建设有限公司东莞分公司（以下简称雷锋东莞分公司）。该公司主要从事土木工程建筑业，经营范围是房屋建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级，公路工程施工总承包叁级，水利水电工程施工总承包叁级，建筑装修装饰工程专业贰级；土石方工程专业承包贰级，园林古建筑工程专业贰级，机电安装工程施工总承包贰级。
3.分包单位：东莞市洪强建筑劳务分包有限公司（以下简称洪强公司）成立于2014年6月11日，注册资本人民币200万元，注册住所为东莞市万江区小亨社区西湖北路32号，法人代表刘洪，并取得《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字[2014]130986。该公司主要从事劳务派遣工作，面向工地。
4.监理单位：东莞市鸿业工程建设监理有限公司（以下简称鸿业监理公司）成立于1997年10月27日，注册资本人民币630万元，注册住所为东莞市石龙镇石龙汽车客运中心站有限公司商业大楼第八层801室，法人代表宋太安，经营范围是建筑工程监理及咨询服务、工程招标代理及咨询服务。
（二）施工工程基本情况
碧桂园凤凰湾畔花园在建施工工地位于东莞市麻涌镇大步村，建筑面积335707.44㎡，建筑结构类型为框架、剪力墙结构，工程总造价43641.96694万元，开工日期是2016年1月30日，计划竣工日期是2018年1月30日。
2016年3月1日，雷锋东莞分公司与洪强公司签订《脚手架劳务分包工程合约》合同，碧桂园凤凰湾畔花园在建施工工地的脚手架劳务分包项目由雷锋东莞分公司发包给洪强公司承包，洪强公司施工人员进入碧桂园凤凰湾畔花园在建施工工地作业期间必须遵守雷锋东莞分公司的安全技术交底等有关指令，并参加其举办的入职安全培训课程。
（三）事故伤亡情况及直接经济损失
（1）人员伤亡情况
事故造成一人死亡：苏进波，男性，汉族，1989年8月9日出生，已婚，四川省万源市庙垭乡云程村人，身份证号：

（2）直接经济损失情况
该起事故共造成直接经济损失人民币约105万元。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2016年10月14日14时左右，洪强公司外架子班班长陈勇安排该公司外架搭建工人苏进波、候仁林到碧桂园凤凰湾畔花园在建施工工地21号楼搭建施工电梯防护棚。
16点30分许，苏进波在21号住宅楼施工电梯门前搭设防护棚，被突然下行的施工电梯拖进防护门间隙，胸部被夹住，后送医院不治身亡。
（二）应急救援情况
候仁林发现后立即呼喊，施工电梯操作员彭年春听到声音后停止操作并到电梯门处查看情况，发现事故后马上使用工具救援，同时候仁林通知在21号楼背面工作的王达松，由其上报事故情况，随后雷锋公司与洪强公司相关人员马上赶到现场组织救援。约10分钟，苏进波被救出，雷锋公司现场已准备待命的车辆马上将其送往麻涌医院抢救治疗，于2016年10月14日18时左右苏进波抢救无效死亡。
（三）应急救援评估
事故发生后，现场人员立即组织救援，同时雷锋公司与洪强公司相关人员到场后马上组织救援，并组织车辆到场待命，在伤者苏进波被救出后即时送往医院抢救治疗，坚持了“救人第一”的指导思想和救援原则，现场部署得当、及时科学处置、保障措施得力，成功将人员救出，避免了伤者在现场受伤情况进一步的扩大。经评估，本次事故救援处置行动成功。
三、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组依法对有关人员进行调查询问取证工作，对事故现场进行详细勘查，收集相关材料,基本查清了事故原因和性质。
（一）直接原因
苏进波在搭设21号住宅楼施工电梯防护棚的时候没有按照国家规范的要求作业，违反安全操作规程进入到电梯防护栏里面冒险作业是导致事故发生的直接原因。
（二）相关单位职责履行情况
1、雷锋公司未落实安全生产主体责任。未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能协调事故区域交叉作业施工人员的安全，未能及时排查出生产安全事故隐患，导致事故的发生，对事故负有责任。
2、洪强公司已落实安全生产主体责任。已拟订本单位外架子搭建的有关安全生产规章制度或操作规程，并对有关人员进行安全生产教育和培训，并进行考核合格，基本保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握该岗位的安全操作技能。
3、碧桂园房地产开发公司已落实安全管理责任。与施工单位签订专门的安全生产管理协议，在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，由施工单位对施工区域进行全面的安全生产监督管理。
4、鸿业监理公司监管到位。鸿业监理公司作为工程监理方，按国家法律法规对工程实施监理，在事故发生后主动参与抢救，积极配合事故调查工作。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定：麻涌镇碧桂园“10•14”事故是一起因安全管理不到位，隐患排查不及时导致的一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，建议对麻涌镇碧桂园“10•14”事故有关责任人及单位作出如下处理：
（一）事故有关单位的处理意见
1、雷锋公司未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能协调事故区域作业人员的安全施工，及时排查生产安全事故隐患，出现施工人员交叉作业的状况，对事故负有责任。建议安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对雷锋公司实施行政处罚。
2、洪强公司已拟订本单位外架子搭建的有关安全生产规章制度或操作规程，并对有关人员进行安全生产教育和培训，保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握该岗位的安全操作技能。洪强公司已基本落实安全生产主体责任，且积极参与应急救援、善后赔偿工作，建议不追究其事故责任。
3、碧桂园房地产开发公司与施工单位签订专门的安全生产管理协议，在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，由施工单位对施工区域进行全面的安全生产监督管理。碧桂园房地产开发公司已落实安全管理责任，建议不追究其事故责任。
4、鸿业监理公司，作为工程监理方，按国家法律法规对工程实施监理，在事故发生后主动参与抢救，积极配合事故调查工作。鸿业监理公司未发现其违规行为，建议不追究其事故责任。
（二）事故有关责任人员的处理意见
死者苏进波在施工作业期间擅自进入电梯井内，导致事故的发生，对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡无法履行相关事项，建议不予追究其事故责任。
五、事故防范和整改措施
1、加强施工电梯安全管理。雷锋公司要严格落实施工电梯安全管理各项制度，建立安全技术档案，设立安全管理机构或配备安全管理人员进行电梯测试期间的安全监管检验，并设置相关安全生产警示标志区域，落实安全防范措施，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为，消除各类安全隐患，确保人员和设备安全。
2、加强施工现场的安全监管。雷锋公司要加强施工现场外架钢构设施搭建作业人员的安全管理，制订相关安全监督管理制度，确保安全监管不留死角，及时了解本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。