大岭山光大山湖城9号楼在建工地“4.23”一般起重伤害事故调查报告

2016年4月23日中午约14：30，位于东莞市大岭山镇山湖城花园（成立事故调查组后调查过程中经东莞市建安集团有限公司所提供资料显示该项目名称为“山湖城花园”）在建工地发生一起一般起重伤害事故，导致一名施工人员李英红当场死亡，直接经济损失约人民币140万元。当天下午15时30分左右，大岭山安监分局接到连平派出所关于该起事故的电话报告，立即派员到事故发生地点开展调查。为调查事故经过、原因，明确事故性质及责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，经东莞市政府同意，于4月29日依法成立事故调查组，对大岭山光大山湖城9号楼在建工地“4.23” 一般起重伤害事故开展调查。调查组由该镇安监分局、镇人民政府监察室、镇公安分局、镇总工会、镇质量技术监督站、镇规划建设办、连平村等单位组成，并邀请东莞市第二市区人民检察院反渎职侵权局参加。截止2016年6月14日，该事故已调查完结，现将调查有关情况汇总如下：
一、 基本情况
（一）事故工程概况
东莞市海岸桃源实业投资有限公司分别于2014年5月19日、2014年5月20日与建安公司签订《广东省建设工程标准施工合同》，将山湖城花园4、5号地下车库，9-12、18-24、33-34、55-58号住宅楼；山湖城花园1号地下车库，1号商业楼，2号商业、住宅楼，3、4号住宅楼；山湖城花园2号地下车库、5-8号、49、50号住宅楼；山湖城花园3号地下车库，25-32、45-48、51-54、59-61号住宅楼等工程承包给建安公司，大岭山镇山湖城花园正式开工建设。
1、建设单位东莞市海岸桃源实业投资有限公司（以下简称“海岸桃源公司”）：类型：其他有限责任公司，住所：东莞市大岭山镇连平村连马路140号，法人代表：卢成通，注册资本：人民币陆千万元，成立日期：2010年07月26日，营业期限：长期，经营范围：房地产开发经营；实业投资；物业投资；物业租赁。
2、监理单位东莞市杰高建设工程监理有限公司(以下简称“杰高监理公司”)：类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：东莞市高埗镇高埗大道南127号第五层之二，法人代表：莫胜欢，注册资本：人民币叁佰万元，成立日期：1999年07月01日，经营范围：建设工程监理（按广东省建设委员会核定项目经营）。
海岸桃源公司与杰高监理公司于2015年5月18日签订《建设工程监理合同》委托杰高监理公司对山湖城花园4.5号地下车库，9-12、18-24、35-44、55-58号住宅楼进行工程监理。
3、施工单位东莞市建安集团有限公司( 以下简称“建安公司”)：类型：其他有限责任公司，住所：东莞市东城区旗峰路广汇大厦，法定代表人：陈润光，注册资本：人民币叁亿元，成立日期：2001年10月18日，营业期限：长期，经营范围：承担二级标准以下公路工程（不含独立大桥和沥青混凝土路面公路工程）的施工；承担小型建设项目的普通设备、照明、空调、水暖安装；承担下列市政公用工程施工；街巷道路，人行道；单跨6米以内的桥梁；直径0.5米以内的雨污水管道专线；供水、供气进户管线；城市护坡工程；可承担各类型工业与民用建设项目的建筑施工；销售；五金交电、百货、日用杂货、纸类制品、夹板、建筑材料、钢材、铝材、水暖器材；机械设备租赁。
事发时该公司在场员工：
申孝建，男，汉族，河南省台前县人，建安公司塔吊司机。
张波、男，汉族，湖南省武冈市人，建安公司起重信号司索工。
雷发云，男，汉族，湖南省祁东县人，建安公司起重信号司索工。
4、施工劳务承包单位东莞市光大建筑劳务分包有限公司（以下简称“光大劳务公司”）：类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：东莞市东城区东泰景湖花园光大办公楼首层1号室，法定代表人：黄锦坤，注册资本：人民币叁佰万元，成立日期：2007年04月28日，营业期限：长期，经营范围：建筑劳务分包。
建安公司与光大劳务公司于2014年3月份签订劳务派遣合同，由光大劳务公司负责向建安公司山湖城花园项目派遣劳务工人，光大劳务公司在工人上岗前对各工班进行了岗前安全生产教育和培训，各工班到岗后由建安公司负责统一管理、组织安全教育和培训。
5、木工工班，李杨为李文元木工工班负责人，该工班由光大劳务公司派遣到山湖城花园项目务工，该工班负责山湖城9号楼及23、24、33、34、43、44、55、57、58号别墅（含4、5号地库）的模板工程，其工资由光大劳务公司发放给李文元，再由李文元发放给工人，死者李英红属于其工班，负责工班电焊作业，李文元工班工人与建安公司已形成劳务派遣关系。
6、外架工班，刘德武为外架工班负责人，该工班由光大劳务公司派遣到山湖城花园项目务工，负责山湖城花园项目所有外架排栅工程，其工班工资由光大劳务公司发放给工班刘德武，再由刘德武发放给工人，蒋更生及伍海红属其工班工人，蒋更生负责工班日常工作安排及质量安全控制，伍海红负责收捡工地散乱的钢管，刘德武工班工人与建安公司已形成劳务派遣关系。
事发时司索操作人员：
伍海红，男，汉族，湖南省新宁县人，外架工班负责收捡钢管工人。
根据询问笔录及建安公司提供的资料显示，9号楼塔式起重机在检测评定有效期内，在当天运行前塔吊司机、司索工对塔吊和吊索锁扣均进行过检查，未见异常，2016年4月23日下午发生事故之前已吊运多批次货物，未见异常；建安公司未督促员工进行安全生产教育和培训，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安，全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未对被派遣工班工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训（该公司提供给事故调查组2015年11月10日至2016年4月16日的《安全教育培训会议签到表》和《安全教育培训记录表（塔吊司机、司索）》共计28份培训记录，均是事故发生后由该公司组织有关人员补充的记录）；管理不严，未教育和督促伍海红严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。伍海红不服从管理，未严格遵守本公司的安全生产规章制度和操作规程，在未持有《建筑施工特种作业操作资格证》（操作类别：建筑起重信号司索工）的情况下上岗作业，属违规违章作业。
海岸桃源公司委托杰高监理公司对山湖城花园项目的安全生产管理工作进行监督管理，与建安公司有签订施工合同有规定安全管理协议，也参与对山湖城花园项目的安全生产工作进行统一协调、管理，对检查发现的安全问题督促建安公司落实整改。
杰高监理公司作为监理单位，负责对施工现场进行工程监理，按照所提供的日常监理记录，能按合同要求履行监理职责，加强对工地的巡查，发现问题并及时督促建安公司落实整改和进行记录，再将整改情况报送建设行也主管部门。
大岭山镇规划建设办在该项目开工至今能履行行业主管部门的安全监管职责，定期对工地进行巡查和登记，严格要求建安公司对存在的安全隐患落实整改。要求工地项目部严格按照《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规落实各项安全管理制度，尤其是加强工地特种设备安装、检测、使用等各环节的监督管理并做好记录。
（二）事故伤亡情况及直接经济损失
1、人员伤亡情况
大岭山光大山湖城9号楼在建工地“4.23” 一般起重伤害事故共造成一人死亡，死亡人员情况如下：
李英红，男，汉族，云南省曲靖市人。
2、直接经济损失
据初步估算，直接经济损失约人民币140万元。
二、事故发生经过和救援情况
2016年4月23日下午约14：30，东莞市大岭山镇山湖城花园在建工地9号楼塔吊在正常起吊几批次货物后，准备将共计约1吨重的40根钢管（每根钢管6米长）从9号楼后钢管堆放场吊往10号楼地库。当时负责9号楼塔吊的两名起重信号司索工是张波和雷发云，事发前张波因身体不适离开上厕所，雷发云在离事故现场约40米的10号楼工作。当天蒋更生安排伍海红在9号楼后钢管堆放场收捡散乱的钢管，当伍海红从对讲机里听到10号楼急催钢管后，见司索工张波不在现场，便将对讲机频道换成9号楼频道，擅自指挥塔吊司机放下吊索，自己捆绑钢管和拧上吊索锁扣插销。当时位于10号楼的雷发云所用对讲机也是处于9号楼频道，协同伍海红对塔吊进行指挥。在伍海红向塔吊司机申孝建发出起吊信号之前，伍海红与雷发云都有用目光对吊臂运转范围进行清场，无发现有人。伍海红捆绑好钢管后再给9号楼塔吊司机申孝建发出起吊信号，司机申孝建接到指令后先将钢管垂直升至离地面约8米高，然后逐级加速到3档向5号地库方向运行，此期间李英红突然进入吊臂运转范围并被雷发云发现，同时雷发云发现塔吊所吊钢管出现往一边倾斜的异常情况，便立即对李英红发出警告，要求其立即撤离现场，李英红亦收到警告并跑步撤离，当其撤离至5号地库顶板时，塔吊捆绑钢管的吊索一端锁扣插销突然脱落，钢管坠落，砸中下方正在撤离的李英红。伍海红听到响声发现钢管砸到人后立即拨打120，约半小时后救护车到达现场，医生检查确认李英红当场死亡。
三、事故发生的原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。
（一）事故原因
1、直接原因
伍海红违反安全生产操作规程，在未持有《建筑施工特种作业操作资格证》（操作类别：建筑起重信号司索工）的情况下擅自进行捆绑作业并指挥塔吊起吊。根据广东省特种设备检测研究院东莞检测院的《山湖城4.23塔式起重机事故分析报告》结论“此次事故可能是由于吊挂绳上一侧卸扣松脱，导致吊重物从空中坠落，而致人死亡。”结合现场施工人员申孝建、雷发云、张波、伍海红的询问笔录内容，及大岭山派出所、大岭山安监分局现场照片卸扣实物及涉事等资料可以肯定，该卸扣无任何质量问题，此次事故是由于塔吊运行过程中吊绳上一侧卸扣松脱，导致钢管从空中坠落，砸中下方工人李英红并致其死亡。
2、间接原因
（1）建安公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度或安全操作规程；
（2）建安公司未对员工和被派遣劳务工人进行安全生产教育和培训。
（二）事故性质
经事故调查组调查认定，这是一起由于事故单位未落实安全生产责任制、违章违规导致的一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）对相关责任单位的责任认定及处理建议
建安公司未教育和督促从业人员严格执行本公司的安全生产规章制度和安全操作规程，未组织员工和被派遣的劳务工人进行安全生产教育和培训，建安公司对该事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。
（二）对相关责任人的责任认定及处理建议
伍海红违反安全生产操作规程，在未取得《建筑施工特种作业操作资格证》（操作类别：建筑起重信号司索工）的情况下上岗作业，导致事故发生，伍海红在该起事故中存在违规行为，对该起事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国刑法》、《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的相关规定，伍海红涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
五、事故防范和整改措施
（一）建安公司整改措施
要加强山湖城花园项目部的安全管理，严格遵守国家和行业有关法律法规的规定，落实安全生产主体责任，项目部深刻反思和吸取事故教训，严格履行安全生产主体责任，加大现场安全管理，杜绝违规违章作业，确保安全施工，首先要保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，确保从业人员安全生产教育和培训合格方能上岗作业；其次确保项目工地特种作业人员按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业；最后要完善单位的安全生产规章制度，加强监督从业人员按照安全生产规章制度或操作规程上岗作业，确保安全措施的落实后方可按规定进行作业，防止类似事故的再次发生。
（二）住房城乡建设主管部门防范措施
要按照国家行业管理的各项法律法规的要求，强化行业管理，认真组织开展安全生产日常检查，对违反安全生产相关规定、隐患整改不力的企业要坚决予以纠正和处理，及时消除事故隐患，确保生产安全。要建立健全特种设备事故隐患治理督办制度，采取有效措施，深入开展特种设备使用和安全监督检查，解决特种设备使用单位存在违章指挥、违反操作规程、无证上岗等问题，防止类似事故再次发生。
（三）大岭山连平村
要牢固树立安全发展的理念，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的理念要求，切实履行属地管理职责，落实安全生产责任，督促辖区内各生产经营单位加强安全投入、安全管理和安全培训三项基础性工作，督促工程建设各方主体严格遵守国家建设相关法律法规和程序。
（四）伍海红个人整改措施
认真吸取血的教训，服从单位管理安排，严格按照安全生产规章制度和操作规程上岗作业。