起重事故
KNOWLEDGE起重脱钩无信号 落物砸死操作工
一、事故经过
2000年4月25日8:30，某冷轧厂准备车间轴承班班长张林召开班前会，对当天工作进行安排。当天的主要工作任务是安装机架，分2组进行，一组为李明、王新、刘伟3人，负责安装2台机架;另4人为一组，负责安装3台机架。行车工张齐配合2组进行吊装作业。
10:30，李明这一组第一台机架安装完毕，准备将机架吊离安装平台。李明打手势让张齐将行车开到安装平台上方来，刘伟和王新对机架进行兜吊捆绑，刘伟在机架靠近大门一侧挂钢丝绳，王新在刘伟对面挂钢丝绳，李明站在刘伟同侧进行指挥。王新挂好后问刘伟挂好没有，刘伟回答说挂好了。王新即开始指挥张齐起吊，指挥信号为打“口哨”和“手势”。行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工看不见所吊机架，只能听信号起吊。张齐听到指挥信号后，即打铃警示并提升卷扬。刚一提升，张齐就看到王新快速后退并摔倒在地，便赶快停止起升。此时，王新这一侧的钢丝绳已脱落，而机架已被提升，并被拉倒砸在王新身上。
现场作业人员闻讯后，急忙用脱落的钢丝绳重新捆好机架，将机架迅速吊起。王新经抢救无效死亡。
二、原因分析
1、侥幸作业
在起重操作中，王新挂好钢丝绳后，未执行规范指挥信号和手势，而是打口哨指挥起吊，发现钢丝绳脱落后，没及时给信号示意停吊和落绳，而是抱以侥幸心理，认为还未完全起吊，在未经确认的情况下就上前准备重新挂绳，这是严重的违章操作，是造成本次事故的直接原因和主要原因。
2、操作不当
行车工张齐起吊机架时，未严格执行安全操作规程，未待钢丝绳绷紧后再听指挥起吊，是造成此次事故的直接原因和主要原因。
3、无证上岗
王新本岗位工龄不到1年，且无司索、指挥人员操作证。行车工张齐有操作证，但行车作业时间不足1年，经验不足，识险、避险及自我防护能力差，是本次事故的间接原因。
4、机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于在起吊过程中机架稍有摆动就发生脱绳，是导致机架倾翻的直接原因。
5、由于行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工不能看见所吊机架，只能听信号起吊。当发生机架脱绳后，行车工不能及时看见和处理，也是导致机架倾翻的直接原因。
6、环境因素
机架安装平台上安装工具乱扔，王新在后退的过程中脚绊到扳手上而摔倒，是导致这起事故的直接原因。
二、 防范措施
1、建全各项制度
企业应建立和建全起重机械安全管理岗位责任制，起重机械司机、指挥作业人员、起重司索人员安全操作规程等。
2、严格持证上岗
起重机械作业人员，包括起重机械司机、指挥作业人员、起重司索人员等，必须进行安全技术培训，并经考核，取得《特种作业人员操作证》，做到持证上岗作业。
3、狠抓现场管理
每一次起重作业前，至少进行15min的操作前安全教育。操作前安全教育由班长负责，主要讲解此次起重作业中应注意的安全事项，预先对“危险源点”进行辨识和预防。要明确分工、落实责任和“互联保”制度。设专人指挥，强调行车工和信号工必须严格执行起重作业“十不吊”的安全规定。地面指挥及司索人员必须远离吊载，站在安全位置，吊物下面及其附近不准站人。采用正确的捆绑方法，如该机架应采用背扣法捆绑，这样可锁住机架，在其游摆时不会发生滑脱事故。
4、加强培训教育
定期组织作业人员对安全操作规程的学习，每位职工必须要牢记本岗位的安全操作规程，在工作中严格执行相关规定。坚持开展反违章纠查和事故反思教育，增强职工的安全意识，提高职工预防事故的安全技术素质和判断处理事故的技能。
2000年4月25日8:30，某冷轧厂准备车间轴承班班长张林召开班前会，对当天工作进行安排。当天的主要工作任务是安装机架，分2组进行，一组为李明、王新、刘伟3人，负责安装2台机架;另4人为一组，负责安装3台机架。行车工张齐配合2组进行吊装作业。
10:30，李明这一组第一台机架安装完毕，准备将机架吊离安装平台。李明打手势让张齐将行车开到安装平台上方来，刘伟和王新对机架进行兜吊捆绑，刘伟在机架靠近大门一侧挂钢丝绳，王新在刘伟对面挂钢丝绳，李明站在刘伟同侧进行指挥。王新挂好后问刘伟挂好没有，刘伟回答说挂好了。王新即开始指挥张齐起吊，指挥信号为打“口哨”和“手势”。行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工看不见所吊机架，只能听信号起吊。张齐听到指挥信号后，即打铃警示并提升卷扬。刚一提升，张齐就看到王新快速后退并摔倒在地，便赶快停止起升。此时，王新这一侧的钢丝绳已脱落，而机架已被提升，并被拉倒砸在王新身上。
现场作业人员闻讯后，急忙用脱落的钢丝绳重新捆好机架，将机架迅速吊起。王新经抢救无效死亡。
二、原因分析
1、侥幸作业
在起重操作中，王新挂好钢丝绳后，未执行规范指挥信号和手势，而是打口哨指挥起吊，发现钢丝绳脱落后，没及时给信号示意停吊和落绳，而是抱以侥幸心理，认为还未完全起吊，在未经确认的情况下就上前准备重新挂绳，这是严重的违章操作，是造成本次事故的直接原因和主要原因。
2、操作不当
行车工张齐起吊机架时，未严格执行安全操作规程，未待钢丝绳绷紧后再听指挥起吊，是造成此次事故的直接原因和主要原因。
3、无证上岗
王新本岗位工龄不到1年，且无司索、指挥人员操作证。行车工张齐有操作证，但行车作业时间不足1年，经验不足，识险、避险及自我防护能力差，是本次事故的间接原因。
4、机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于在起吊过程中机架稍有摆动就发生脱绳，是导致机架倾翻的直接原因。
5、由于行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工不能看见所吊机架，只能听信号起吊。当发生机架脱绳后，行车工不能及时看见和处理，也是导致机架倾翻的直接原因。
6、环境因素
机架安装平台上安装工具乱扔，王新在后退的过程中脚绊到扳手上而摔倒，是导致这起事故的直接原因。
二、 防范措施
1、建全各项制度
企业应建立和建全起重机械安全管理岗位责任制，起重机械司机、指挥作业人员、起重司索人员安全操作规程等。
2、严格持证上岗
起重机械作业人员，包括起重机械司机、指挥作业人员、起重司索人员等，必须进行安全技术培训，并经考核，取得《特种作业人员操作证》，做到持证上岗作业。
3、狠抓现场管理
每一次起重作业前，至少进行15min的操作前安全教育。操作前安全教育由班长负责，主要讲解此次起重作业中应注意的安全事项，预先对“危险源点”进行辨识和预防。要明确分工、落实责任和“互联保”制度。设专人指挥，强调行车工和信号工必须严格执行起重作业“十不吊”的安全规定。地面指挥及司索人员必须远离吊载，站在安全位置，吊物下面及其附近不准站人。采用正确的捆绑方法，如该机架应采用背扣法捆绑，这样可锁住机架，在其游摆时不会发生滑脱事故。
4、加强培训教育
定期组织作业人员对安全操作规程的学习，每位职工必须要牢记本岗位的安全操作规程，在工作中严格执行相关规定。坚持开展反违章纠查和事故反思教育，增强职工的安全意识，提高职工预防事故的安全技术素质和判断处理事故的技能。
