“10•20”起重伤害事故
2005年10月20日14时50分,某石油管理局川东钻探公司试修公司川试6队在长浅2井吊装泥浆过渡槽时,吊装钢丝绳套从吊车大钩中滑出过渡槽落下,造成1人死亡。
一、事故经过
试修公司川试6队是在原浅钻5队基础上,于2005年4月组建而成,该队具有井下大修作业乙级资质。2005年6月开始承钻位于重庆市长寿区高峰乡6村6组的长浅2井,承钻长浅2井前在罐10井进行大修井施工,长浅2井完井后,于10月17日开始向罗家注3井搬迁。
10月20日14时50分,在长浅2井吊装泥浆过渡槽(以下简称过渡槽)时,三班副司钻钟某用一根长5.40米的钢丝绳从过渡槽跨度为2.22米的两横拉筋穿过,钻工詹某(协议工)扶住吊车大钩,钟某将钢丝绳两绳套挂上40吨吊车大钩后,走到污水车侧面,站在吕某左前方(两人背靠污水车箱站立)。由于吊车大钩起吊时未在过渡槽重心正上方,使过渡槽起吊时产生倾斜。吊车司机田某在不能完全看见过渡槽的情况下,将过渡槽吊起,左转动吊臂,试图将过渡槽从污水车与运输车A之间通过,吊至40吨吊车右侧的运输车B上。由于使用一根过短的钢丝绳起吊,造成吊车大钩处两绳套间夹角过大。吊臂左转动过程中,钢丝绳在过渡槽两横拉筋处产生滑动,使过渡槽倾斜度逐渐加大。由于运输车A与污水车间距很小,吊车转动过渡槽后,过渡槽低端即将碰撞运输车时,吊车司机发现过渡槽进一步倾斜(高端离地面约3米,低端离地面约0.4米),吊臂停止转动。此时,站在运输车A右侧的钻工缪某(协议工)前去扶住过渡槽低端并转动(吊车臂及大钩未动),试图改变其方向,以便吊车将过渡槽从运输车A与污水车之间通过。当过渡槽高端转动至污水车方向时,吊装钢丝绳高端绳套从吊车大钩中滑出,过渡槽低端着地,高端随即落下,砸在吕某安全帽右侧,将其压倒(压住上身和右脚)。
负责16吨吊车吊装作业的司钻李某等四人见状后立即前去抬开过渡槽,将受伤的吕某抬至运输总公司井场值班车上,送往长寿区医院,同时现场人员立即拨打120,请求紧急抢救。当值班车行驶至距井场约9公里处时遇120急救车,120医护人员立即抢救。经抢救无效,吕某于20日16时左右死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
吊车大钩安全销弹簧疲软,安全销不能有效复位,安全销与吊车大钩之间存在一定的间隙,造成过渡槽高端钢丝绳套从吊车大钩内侧与安全销间的间隙处弹出,过渡槽落下将吕某压倒。
(二)间接原因
1、吊装大、长件时,两端未用揽风绳而采用手直接推拉吊物的习惯性违章行为,没有得到有效地纠正。
2、起吊时吊车大钩未在过渡槽重心正上方,加之起吊钢丝绳过短,导致吊车大钩处两绳套间夹角过大,使过渡槽在起吊时产生倾斜。
3、使用一根钢丝绳起吊过渡槽不能有效保证其平衡,过渡槽与钢丝绳相对滑动,使过渡槽倾斜度逐渐加大,导致过渡槽连续抖动。
(三)管理原因
1、现场安全管理混乱,车辆未合理布局,停放混乱,起吊空间陕窄,影响吊装作业。作业人员安全意识淡薄,在过渡槽吊装时,未按规定撤离至安全地带。
2、搬迁作业过程中,双方职责不明,协调配合差。吊装作业过程无专人指挥,对现场作业吊车未认真进行检查,未及时发现吊钩存在的隐患。
3、川试6队管理不到位,未认真落实长浅2井搬迁安全预案。试修公司未书面下达长浅2井搬迁安全预案,未向长浅2井派驻现场管理人员。
三、事故教训及防范措施
(一)作业人员的安全意识不强,教育培训工作不到位。
因此,要进一步加强对员工的安全技能与安全意识的培训教育,确保在吊装作业时,认真执行标准、规范和规程,严格执行吊装作业“十不吊”规定,发现不符合起吊条件的坚决不起吊,必须达到整改要求后才能起吊。
(二)现场安全管理混乱,劳动组织分工不合理。
因此,有关部门或单位对施工现场应界定清楚吊装作业过程中的分工、职责,加强施工协作单位的安全生产协调工作,明确各自分工及施工注意事项。吊装作业时特别是多台吊车同时对钻机拆装等大型作业时,现场双方应研究制定统一详细的吊装方案,明确吊装次序、措施和方法。合理调度作业现场车辆,满足现场施工安全要求。
(三)安全生活责任制没有落到实处,设备设施维修保养不及时。
因此,要按照“谁主管、谁负责”的原则,加强对施工作业设备(设施)的维护保养(特别是对安全防护设施),确保其处于完好状态,加强吊车在吊装作业中的风险控制。
(四)现场习惯性违章行为依然严重。
因此,要严格执行岗位、技术操作规程,加大安全检查力度,狠反“三违”行为,坚决杜绝生产作业现场长期形成的吊装长形物件和物件组时,两端未用揽风绳而采用手直接推拉吊物和在吊臂回转半径内指挥、停留的习惯性违章行为。