南昌汇合汽车管路有限公司“9.29”物体打击死亡三人较大事故调查报告

2013年9月29日下午6时左右，位于江西桑海经济技术开发区的南昌市汇合汽车管路有限公司发生一起较大生产安全事故，造成3人死亡，直接经济损失约360万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）相关规定，经市政府同意，成立了由市安监局、市监察局、市总工会、市林业局、江西桑海经济技术开发区管委会、市公安局桑海开发区分局等单位组成 “9.29”事故调查组，调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过深入细致的调查，现已查清事故发生的经过、原因，提出对相关责任人员及责任单位的处理意见和事故防范及整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及相关单位基本情况

（一）事故单位基本情况

南昌市汇合汽车管路有限公司，成立于2013年3月4日，企业注册地址在江西桑海经济技术开发区新祺周桑海北路28号，法定代表人：张桂玲。注册资金100万元；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；企业经营范围：汽车管路生产。企业现有员工36人。

（二）相关单位基本情况

国营江西气门芯厂（隶属于江西桑海集团有限责任公司），成立于1979年6月15日，企业注册地址在南昌市北郊新祺周，法定代表人王刚；企业类型：全民所有制；经营方式：制造、进出口（自营）；企业经营范围：气门芯、气门嘴、汽车用管、开关、接头及其他汽车零件（不含总成），企业现有员工173人。

（三）生产场所基本情况

南昌市汇合汽车管路有限公司于2013年3月承租国营江西气门芯厂二生产区气门咀大楼一层至二层、原胶垫车间一层、办公楼、炉房、炼胶房、冲压房各一栋作为生产经营用，合计1950平方米。双方于2013年5月签订了《江西气门芯厂生产二区厂房出租协议》，将该厂生产二区厂房出租给南昌市汇合汽车管路有限公司，租金每年度8万元，租期5年。并专门签订了《租赁安全生产责任书》，明确了各自的安全生产管理职责。

二、事故发生经过

2013年9月29日下午6时左右，南昌市汇合汽车管路有限公司管路涂层车间班长于跃明，安排殷红霞、张超美和毛细玉三名女工将生产出来的10捆PVF成品油管（100根/捆、60公斤/捆）搬入成品仓库的货架存放。货架高约1.8米，长约5.5米，共有4层，分两边放货，中间为支柱梁，下面有未固定的四只脚。殷红霞、张超美和毛细玉三人，按车间班长的工作安排，将成品油管从生产车间搬运到成品仓库右边靠墙货架。在放置最后一捆成品油管时，因成品货架两侧重量严重失衡，突然倾斜，货架上油管瞬间向墙体方向滑落，将在现场作业的3名搬运工压倒，企业立即将殷红霞、张超美、毛细玉送到永修人民医院救治，殷红霞、张超美因抢救无效，当日死亡；伤者毛细玉转入江西省人民医院救治，经抢救无效于10月1日死亡。

三、事故救援情况

事故发生后，市安监局主要领导及有关领导、江西桑海经济技术开发区管委会有关领导亲临现场指挥救援工作，救援人员立即赶赴事故现场搜寻遇难者和伤者，并在第一时间将伤员送往医院救治。相关企业和人员积极展开了善后处置工作。

四、事故造成的人员伤亡和经济损失情况

（一）伤亡人员基本情况

共造成3人死亡。

（二）经济损失情况

直接损失360万元（主要是死者家属赔偿及安葬费用）。

五、事故发生的原因及性质

(一)直接原因

经过调查组询问其他相关人员、对事故现场勘验和综合分析，认为造成这起事故的直接原因是：

汽车成品油管仓库货架脚底未固定，员工对搬运作业缺乏安全意识，在搬运过程中违规操作，致使成品货架两边油管重量严重失衡，导致货架瞬间向墙体方向倾斜，货架上的成品油管急剧快速滑落打击致人死亡。

（二）间接原因

1、企业对从业人员进行安全生产教育和培训组织不到位，员工对成品油管搬运的安全操作风险意识认识不足，管理人员缺乏对现场的安全管理和监督，造成成品油管搬运现场违规违章作业；

2、企业未根据本企业实际情况制定科学性的成品油管搬运岗位安全操作规程及安全管理制度；

3、企业安全管理不到位，未按国家、省和市有关安全大检查全覆盖要求，落实安全生产隐患排查制度，安全隐患排查不力；

4、出租单位有关管理人员对承租的单位安全管理不到位，未建立健全对出租场所的安全管理制度，未按国家、省和市有关安全大检查全覆盖要求，对安全生产工作全面统一协调、管理不到位。

（三）事故性质

南昌汇合汽车管路有限公司“9.29”物体打击死亡三人事故是一起较大生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《江西省安全生产条例》等相关法律法规规定，对该起事故责任单位及责任人员提出以下处理意见：

（一）对相关事故责任人员的认定及处理意见

1、南昌市汇合汽车管路有限公司搬运工殷红霞、张超美和毛细玉在搬运成品油管时，对搬运作业缺乏安全意识，在搬运过程中违规操作，致使成品货架两边油管重量严重失衡，导致货架瞬间向墙体方向倾斜，发生物体打击事故，应负直接责任，因在事故中遇难，免予追究责任。

2、于跃明，男，1977年4月出生，南昌市汇合汽车管路有限公司管路涂层车间班长。在成品油管搬运过程中，对现场的安全管理和监督不到位，安全隐患排查不到位，未组织成品油管搬运岗位操作人员进行安全教育，对这起事故负有直接领导责任，建议南昌市汇合汽车管路有限公司对其予以开除，并扣除本年度全部奖金。

3、郭大伟，男，1987年9月出生，南昌市汇合汽车管路有限公司车间主任。对本车间现场监督和安全生产管理不到位，安全隐患排查不到位，未落实成品油管搬运岗位操作人员安全教育培训工作；对造成事故发生负负直接领导责任。建议南昌市汇合汽车管路有限公司对其予以开除，并扣除本年度全部奖金。

4、于跃亮，男，1979年6月出生，南昌市汇合汽车管路有限公司副总经理，分管产品质量和安全管理。安全生产管理不到位、开展安全教育培训不力，未根据本企业实际情况制定科学性的成品油管搬运岗位安全操作规程及安全管理制度；对造成事故发生负领导责任。建议南昌市汇合汽车管路有限公司对其予以开除，并扣除本年度全部奖金。

5、李天保，男，1979年2月出生，南昌市汇合汽车管路有限公司总经理，主要负责人。安全生产管理不到位，对本企业安全教育培训组织不力，未督促本企业结合实际情况制定科学性的成品油管搬运岗位安全操作规程及安全管理制度；对造成事故发生负领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）第三十八条规定，建议由南昌市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的行政处罚。

6、蔡春，男， 1964年6月出生，中共党员，国营江西气门芯厂综合办主任，专职安全员。未全面落实国家、省和市有关安全大检查全覆盖要求，对承租单位的安全协调管理不到位，对造成事故发生负安全管理责任，建议由江西桑海集团有限责任公司按企业内部管理规定对其进行处理。

7、魏天驷，男，1954年11月出生，中共党员，国营江西气门芯厂党组副书记，分管行政和安全生产。未督促承租单位落实国家、省和市有关安全大检查全覆盖要求，对承租单位的安全生产工作全面统一协调、管理不到位，对造成事故发生负一定领导责任，建议由江西桑海集团有限责任公司按企业内部管理规定对其进行处理。

（二）对事故发生单位的处理意见

南昌市汇合汽车管路有限公司安全管理不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训组织不到位，未根据本企业实际情况制定科学性的成品油管搬运岗位安全操作规程及安全管理制度，管理人员缺乏对现场的安全管理和监督，造成成品油管搬运现场违规违章作业，致三人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条事故发生单位对事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款。依据《江西省安全生产行政处罚自由裁量权细化标准》第一章第四节第十五条的规定，建议由南昌市安全生产监督管理局对南昌市汇合汽车管路有限公司给予20万元的行政处罚。

七、事故防范及整改措施

（一）认真吸取深刻教训，深入开展安全生产大检查。要认真吸取教训，做到举一反三，严格按照国务院办公厅、省政府办公厅和市政府办公厅《关于集中开展安全生产大检查的通知》精神，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，各单位必须对本单位安全生产工作再次进行全面深入、细致彻底的安全生产大检查。按照相关法律法规、规程规范和技术标准要求，严格细致，认真检查事故易发的重点场所、要害部位、关键环节，排查出的隐患、问题要制表列出清单，建立台帐，制定整改方案，以“零容忍”的态度，确保“整改措施、资金、责任、时限和预案”五到位。同时，各单位要加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，建立健全出租场所的安全管理制度，督促承租单位进一步完善安全管理制度及操作规程。

（二）规范生产操作现场管理，严厉查处“三违”行为。要结合企业实际，建立健全科学性的安全管理制度和操作规程，严格落实生产现场带班责任，细化现场监管措施，规范现场管理，合理组织生产行为，严厉查处“三违”行为，切实做到不安全不生产。加强对生产经营重点部位和重点环节的管控，严格对生产操作现场的检查，防止“三违”现象的发生。

（三）进一步加强对企业职工安全生产教育与培训。加强对本企业员工的安全教育培训，促使员工严格执行企业制定的规章制度，落实“三级”安全教育制度，要突出对重点岗位安全生产培训，使每个职工都能熟悉了解本岗位的安全操作规程、防护技术及救护知识，教育职工遵章守纪。

(四)落实生产经营单位应急救援预案的编制和演练。要督促企业结合本企业安全生产工作实际，分析可能发生的各类安全生产事故及其应急救援工作的特点，明确其内部相关部门的应急救援职责，组织本企业内有关作业岗位制定岗位应急措施。在此基础上制定本单位科学合理、切实可行的应急预案。并进行定期演练。