物体打击
KNOWLEDGE横沥镇“9·8”一般物体打击事故调查
2016年9月8日，位于东莞市横沥镇田头村的东莞市众兴模具有限公司发生一起模具挤压一名从业人员导致死亡的事故。
为进一步查明事故原因，追究相关单位和责任人责任，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函[2014]413号）精神，经东莞市人民政府批准，由横沥镇副镇长邓健祥担任事故调查组组长，横沥镇安监分局、镇党政办、镇监察室、镇经贸办（质监站）、镇总工会、镇安监分局、镇公安分局、镇社保分局、镇人力资源分局等多部门成立事故调查组，并邀请市检察院派员参加，负责本次事故的调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、基本查清了事故发生经过、原因和性质，并提出了对有关单位、责任人员的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下：
一、 基本情况
（一）事故相关单位基本情况
东莞市众兴模具有限公司，位于东莞市横沥镇田头村元贝路3号，法定代表人李东，成立日期2011年01月27日，经营范围：加工、制造汽车模具。统一社会信用代码：91441900568267525L，厂房建筑面积：20000多平方米，设置了加工、装配、钳工（调试）车间，配有起重机、冲床、铣床、钻床、磨床等设备。生产流程：设计—开发—制作—客户服务。现有从业人员200多人。
李东，男，汉族，47岁，安徽省蒙城县城关镇人，身份证号码[CU1] ，是东莞市众兴模具有限公司法人代表，是该公司的主要负责人。
王志诚，男，汉族，21岁，湖南省宜县栗源镇山下村人，身份证号码： ，于2015年10月份入职东莞市众兴模具有限公司，任公司钳工。
古恒达（死者），男，汉，21岁，广东省高州市云潭镇读岗坡上垌村人，身份证号： ，于2015年4月入职东莞市众兴模具有限公司，任公司钳工。
（二）工作事项简介
东莞市众兴模具有限公司80238—39模具因客户要求于2016年9月8日上午上机调试，由钳工负责转运该模具至机台，该模具总重7.5T，长1.6米，宽1.2米，高1.1米，使用桥式起重机起吊。
二、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者古恒达，男，汉，21岁，广东省高州市云潭镇读岗坡上垌村人，身份证号： 。
事故造成直接经济损失约100万元人民币。
三、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2016年9月8日上午，东莞市众兴模具有限公司钳工车间，因客户需验收模具，由钳工王志诚、古恒达等人将模具吊运调试区，以便将模具打开给客户验模。11时16分，当王志诚操作起重机起吊模具时，模具离地后发生摇摆，古恒达被挤于两套模具之间，导致古恒达胸腹部压伤，送往横沥镇人民医院，经抢救无效死亡。
经查，事故所涉起重机属特种设备，特种设备本体没有发生质量问题；起重机操作人员不需要特种作业操作资质，无需特种设备作业主管部门监管。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场生产部长马明远背起古恒达到公司车辆上，并将其送往横沥人民医院抢救，并于当日经抢救无效死亡。
（三）事故善后处理
东莞市众兴模具有限公司积极与死者家属联系，做好安抚工作。2016年9月9日，与死者家属签订了赔偿协议，并已支付了赔偿款。
二、 事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。
（一）事故直接原因及相关技术分析
1、直接原因
王志诚在未确定纲丝绳是否挂正确和牢固的情况下起吊模具发生偏移，将在旁的古恒达被挤压于两套模具之间。
古恒达未与待起吊的模具保持至少1米的距离，违规进入到起吊的模具缝隙间。
2、直接原因分析
王志诚违反东莞市众兴模具有限公司《天车操作说明》的规定，在未确定钢丝绳是否吊挂正确及未检视模具周围人员的情况下，起吊模具，导致模具发生偏移，从而撞击并压迫到古恒达，导致古恒达死亡。古恒达违反《天车操作说明》的规定，未与起吊物的模具保持至少1米的距离，违规进入到待起吊的模具缝隙间。
（二）事故间接原因
该公司安全生产责任制落实不到位，现场安全生产管理工作落实不到位，对员工的严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程教育和督促工作落实不到位。 图1：事故发生前，在做模具的转运准备工作
图2：事故发生时现场情况
（三）事故性质
事故调查组认定：横沥镇“9·8”一般物体打击事故是从业人员安全意识淡薄，违章作业而引起的一般生产安全事故。
四、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对横沥镇“9·8”一般物体打击事故有关责任单位及责任人作出如下处理：
（一）对相关单位的处理建议
东莞市众兴模具有限公司安全生产管理工作不到位，未保证在吊装作业中，安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致事故发生，对该起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，建议由安全生产监督部门对其进行行政处罚。
（二）对相关责任人的处理建议
1、王志诚，男，汉族，21岁，湖南省宜县栗源镇山下村人，身份证号码： ，违反了东莞市众兴模具有限公司《天车操作说明》，在未确定钢丝绳是否吊挂正确及未检视模具周围人员的情况下，起吊模具，导致模具发生偏移，从而撞击并压迫到古恒达，与事故发生有因果关系，对事故负有责任。因王志诚已被公安司法机关追究，建议司法机关进一步处理。
2、鉴于古恒达在事故中死亡，不再追究其责任。
3、李东，男，汉族，47岁，安徽省蒙城县城关镇人，身份证号码 ，是东莞市众兴模具有限公司法人代表，是该公司的主要负责人。根据调查组调查，李东对《安全生产法》第十八条法律义务基本履行，尤其是对与事故发生相关的起重机操作规程，已对王志诚、古恒达进行过培训，因此，认定李东已履《中华人民共和国安全生产法》规定的主要负责人义务，建议不追究行政责任。
4、其他法律责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
五、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任，实施全过程安全监管，严格执行企业、部门车间负责人现场带班制度。加强企业安全保障能力建设，加大安全生产投入，加强对企业安全管理以及自查自纠工作开展，健全企业安全监管体系。要按照“横向到边、纵向到底”和“一岗双责”的要求，健全覆盖企业的安全生产责任体系和管理体系。
（二）加强起重机安全管理，起重机使用单位要严格落实起重机安全管理各项制度和操作规程，定期进行安全性能检验，加强日常安全检查和维护保养。
（三）违章作业究其根源，在于操作者安全意识的淡薄。要控制和防止违章作业，就必须认真抓好安全教育，坚持实施入厂职工三级安全教育，坚持对调岗和换岗职工的三级安全教育，提高职工的安全意识。通过学习培训，有效地增强了公司领导、安全员、管理人员的安全管理知识和安全意识。除此之外，公司还对每次事故进行认真调查处理，通过事故现场分析会，对职工进行事故教训教育，使职工从血的事实中吸取教训，对事故提高警觉，明确违章作业与事故之间的因果关系，克服侥幸心理和麻痹思想。
（四）安全防护措施
在控制人的不安全行为的同时，应认真积极消除机械设备的不安全状态，因为它是造成机械伤害事故的一个直接原因之一，加强机械设备的不安全状态，有效地消除操作者冒险作业的不安全行为，以防止事故的再次发生。可见，在使用机械设备过程中，必须根据其运行和操作情况，按照有关安全技术要求认真落实安全防护措施。
为进一步查明事故原因，追究相关单位和责任人责任，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函[2014]413号）精神，经东莞市人民政府批准，由横沥镇副镇长邓健祥担任事故调查组组长，横沥镇安监分局、镇党政办、镇监察室、镇经贸办（质监站）、镇总工会、镇安监分局、镇公安分局、镇社保分局、镇人力资源分局等多部门成立事故调查组，并邀请市检察院派员参加，负责本次事故的调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、基本查清了事故发生经过、原因和性质，并提出了对有关单位、责任人员的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下：
一、 基本情况
（一）事故相关单位基本情况
东莞市众兴模具有限公司，位于东莞市横沥镇田头村元贝路3号，法定代表人李东，成立日期2011年01月27日，经营范围：加工、制造汽车模具。统一社会信用代码：91441900568267525L，厂房建筑面积：20000多平方米，设置了加工、装配、钳工（调试）车间，配有起重机、冲床、铣床、钻床、磨床等设备。生产流程：设计—开发—制作—客户服务。现有从业人员200多人。
李东，男，汉族，47岁，安徽省蒙城县城关镇人，身份证号码[CU1] ，是东莞市众兴模具有限公司法人代表，是该公司的主要负责人。
王志诚，男，汉族，21岁，湖南省宜县栗源镇山下村人，身份证号码： ，于2015年10月份入职东莞市众兴模具有限公司，任公司钳工。
古恒达（死者），男，汉，21岁，广东省高州市云潭镇读岗坡上垌村人，身份证号： ，于2015年4月入职东莞市众兴模具有限公司，任公司钳工。
（二）工作事项简介
东莞市众兴模具有限公司80238—39模具因客户要求于2016年9月8日上午上机调试，由钳工负责转运该模具至机台，该模具总重7.5T，长1.6米，宽1.2米，高1.1米，使用桥式起重机起吊。
二、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者古恒达，男，汉，21岁，广东省高州市云潭镇读岗坡上垌村人，身份证号： 。
事故造成直接经济损失约100万元人民币。
三、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2016年9月8日上午，东莞市众兴模具有限公司钳工车间，因客户需验收模具，由钳工王志诚、古恒达等人将模具吊运调试区，以便将模具打开给客户验模。11时16分，当王志诚操作起重机起吊模具时，模具离地后发生摇摆，古恒达被挤于两套模具之间，导致古恒达胸腹部压伤，送往横沥镇人民医院，经抢救无效死亡。
经查，事故所涉起重机属特种设备，特种设备本体没有发生质量问题；起重机操作人员不需要特种作业操作资质，无需特种设备作业主管部门监管。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场生产部长马明远背起古恒达到公司车辆上，并将其送往横沥人民医院抢救，并于当日经抢救无效死亡。
（三）事故善后处理
东莞市众兴模具有限公司积极与死者家属联系，做好安抚工作。2016年9月9日，与死者家属签订了赔偿协议，并已支付了赔偿款。
二、 事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。
（一）事故直接原因及相关技术分析
1、直接原因
王志诚在未确定纲丝绳是否挂正确和牢固的情况下起吊模具发生偏移，将在旁的古恒达被挤压于两套模具之间。
古恒达未与待起吊的模具保持至少1米的距离，违规进入到起吊的模具缝隙间。
2、直接原因分析
王志诚违反东莞市众兴模具有限公司《天车操作说明》的规定，在未确定钢丝绳是否吊挂正确及未检视模具周围人员的情况下，起吊模具，导致模具发生偏移，从而撞击并压迫到古恒达，导致古恒达死亡。古恒达违反《天车操作说明》的规定，未与起吊物的模具保持至少1米的距离，违规进入到待起吊的模具缝隙间。
（二）事故间接原因
该公司安全生产责任制落实不到位，现场安全生产管理工作落实不到位，对员工的严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程教育和督促工作落实不到位。 图1：事故发生前，在做模具的转运准备工作
图2：事故发生时现场情况
（三）事故性质
事故调查组认定：横沥镇“9·8”一般物体打击事故是从业人员安全意识淡薄，违章作业而引起的一般生产安全事故。
四、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对横沥镇“9·8”一般物体打击事故有关责任单位及责任人作出如下处理：
（一）对相关单位的处理建议
东莞市众兴模具有限公司安全生产管理工作不到位，未保证在吊装作业中，安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致事故发生，对该起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，建议由安全生产监督部门对其进行行政处罚。
（二）对相关责任人的处理建议
1、王志诚，男，汉族，21岁，湖南省宜县栗源镇山下村人，身份证号码： ，违反了东莞市众兴模具有限公司《天车操作说明》，在未确定钢丝绳是否吊挂正确及未检视模具周围人员的情况下，起吊模具，导致模具发生偏移，从而撞击并压迫到古恒达，与事故发生有因果关系，对事故负有责任。因王志诚已被公安司法机关追究，建议司法机关进一步处理。
2、鉴于古恒达在事故中死亡，不再追究其责任。
3、李东，男，汉族，47岁，安徽省蒙城县城关镇人，身份证号码 ，是东莞市众兴模具有限公司法人代表，是该公司的主要负责人。根据调查组调查，李东对《安全生产法》第十八条法律义务基本履行，尤其是对与事故发生相关的起重机操作规程，已对王志诚、古恒达进行过培训，因此，认定李东已履《中华人民共和国安全生产法》规定的主要负责人义务，建议不追究行政责任。
4、其他法律责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
五、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任，实施全过程安全监管，严格执行企业、部门车间负责人现场带班制度。加强企业安全保障能力建设，加大安全生产投入，加强对企业安全管理以及自查自纠工作开展，健全企业安全监管体系。要按照“横向到边、纵向到底”和“一岗双责”的要求，健全覆盖企业的安全生产责任体系和管理体系。
（二）加强起重机安全管理，起重机使用单位要严格落实起重机安全管理各项制度和操作规程，定期进行安全性能检验，加强日常安全检查和维护保养。
（三）违章作业究其根源，在于操作者安全意识的淡薄。要控制和防止违章作业，就必须认真抓好安全教育，坚持实施入厂职工三级安全教育，坚持对调岗和换岗职工的三级安全教育，提高职工的安全意识。通过学习培训，有效地增强了公司领导、安全员、管理人员的安全管理知识和安全意识。除此之外，公司还对每次事故进行认真调查处理，通过事故现场分析会，对职工进行事故教训教育，使职工从血的事实中吸取教训，对事故提高警觉，明确违章作业与事故之间的因果关系，克服侥幸心理和麻痹思想。
（四）安全防护措施
在控制人的不安全行为的同时，应认真积极消除机械设备的不安全状态，因为它是造成机械伤害事故的一个直接原因之一，加强机械设备的不安全状态，有效地消除操作者冒险作业的不安全行为，以防止事故的再次发生。可见，在使用机械设备过程中，必须根据其运行和操作情况，按照有关安全技术要求认真落实安全防护措施。
