棒材厂“8.3”事故

事故时间： 事故时间： 2013 年 8月 2日 1时 19 分
事故类别： 事故类别： 物体打击
伤亡 情况：一人死伤亡
情况：一人死事故经过： 事故经过：
2013201320132013年 8月 2日白班，棒材厂轧钢车间（二）乙工 日白班，棒材厂轧钢车间（二）乙工 日白班，棒材厂轧钢车间（二）乙工 日白班，棒材厂轧钢车间（二）乙工 日白班，棒材厂轧钢车间（二）乙工 日白班，棒材厂轧钢车间（二）乙工 日白班，棒材厂轧钢车间（二）乙工 日白班，棒材厂轧钢车间（二）乙工 邱 X（男， 34 岁）接车间副主任 岁）接车间副主任 岁）接车间副主任 黄 X通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的 通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的 通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的 通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的 通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的 通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的 通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的 通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的 8月 3日夜班。 3日凌晨 日凌晨 0点 49 分停产倒换规格， 分停产倒换规格， 邱 X与胡 X、李 XX 、赵 X、 刘 X五人在 五人在 800 轧机进行换辊作业。 轧机进行换辊作业。 轧机进行换辊作业。 轧机进行换辊作业。 1点 19 分左右， 分左右， 4# 吊车司机 毛 XX 将 800800800轧辊吊装到位后， 轧辊吊装到位后， 轧辊吊装到位后， 赵 X摘取两根钢绳上的三个索扣， 留一在主钩摘取两根钢绳上的三个索扣， 留一在主钩摘取两根钢绳上的三个索扣， 留一在主钩摘取两根钢绳上的三个索扣， 留一在主钩摘取两根钢绳上的三个索扣， 留一在主钩摘取两根钢绳上的三个索扣， 留一在主钩摘取两根钢绳上的三个索扣， 留一在主钩摘取两根钢绳上的三个索扣， 留一在主钩胡 X指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后， 指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后， 指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后， 指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后， 指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后， 指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后， 指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后， 胡 X指挥用副钩吊第二根钢绳一 指挥用副钩吊第二根钢绳一 指挥用副钩吊第二根钢绳一 指挥用副钩吊第二根钢绳一 指挥用副钩吊第二根钢绳一 端，副钩在抬升过程中吊车司机 端，副钩在抬升过程中吊车司机 端，副钩在抬升过程中吊车司机 端，副钩在抬升过程中吊车司机 端，副钩在抬升过程中吊车司机 端，副钩在抬升过程中吊车司机 端，副钩在抬升过程中吊车司机 毛 XX 感觉钢绳张紧受力，马上操作吊车 感觉钢绳张紧受力，马上操作吊车 感觉钢绳张紧受力，马上操作吊车 感觉钢绳张紧受力，马上操作吊车 感觉钢绳张紧受力，马上操作吊车 控制器回零，此时上轧辊（约 控制器回零，此时上轧辊（约 控制器回零，此时上轧辊（约 控制器回零，此时上轧辊（约 控制器回零，此时上轧辊（约 控制器回零，此时上轧辊（约 控制器回零，此时上轧辊（约 11 吨重）东头失衡向北滑落，将站在 吨重）东头失衡向北滑落，将站在 吨重）东头失衡向北滑落，将站在 吨重）东头失衡向北滑落，将站在 吨重）东头失衡向北滑落，将站在 吨重）东头失衡向北滑落，将站在 吨重）东头失衡向北滑落，将站在 800800800轧 机牌坊西小门旁接水管的 机牌坊西小门旁接水管的 机牌坊西小门旁接水管的 机牌坊西小门旁接水管的 邱 X左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于 左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于 左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于 左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于 左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于 左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于 左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于 3时 20 分失血性休克死亡。 分失血性休克死亡。 分失血性休克死亡。 分失血性休克死亡。
事故原因 事故原因 ：
1、直接原因： 直接原因：
1）副钩吊出钢绳过程中，挂住受力上轧辊失衡滑落。 ）副钩吊出钢绳过程中，挂住受力上轧辊失衡滑落。 ）副钩吊出钢绳过程中，挂住受力上轧辊失衡滑落。 ）副钩吊出钢绳过程中，挂住受力上轧辊失衡滑落。 ）副钩吊出钢绳过程中，挂住受力上轧辊失衡滑落。 ）副钩吊出钢绳过程中，挂住受力上轧辊失衡滑落。 ）副钩吊出钢绳过程中，挂住受力上轧辊失衡滑落。 ）副钩吊出钢绳过程中，挂住受力上轧辊失衡滑落。 ）副钩吊出钢绳过程中，挂住受力上轧辊失衡滑落。
2）指挥人员 ）指挥人员 ）指挥人员 胡 X在 指挥起吊前未喊开站在 指挥起吊前未喊开站在 指挥起吊前未喊开站在 指挥起吊前未喊开站在 指挥起吊前未喊开站800800800轧机牌坊西小门旁接水 轧机牌坊西小门旁接水 轧机牌坊西小门旁接水 轧机牌坊西小门旁接水 管的 邱 X等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理 等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理 等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理 等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理 等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理 等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理 等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理 等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理 等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理 等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理 等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操牌检修使用管理 制度》“ 制度》“ 制度》“ 制度》“ 4.1.24.1.24.1.24.1.24.1.2……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 ……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂 吊人员站在物运行轨迹以外，防起后因摆动而伤。” 吊人员站在物运行轨迹以外，防起后因摆动而伤。” 吊人员站在物运行轨迹以外，防起后因摆动而伤。” 吊人员站在物运行轨迹以外，防起后因摆动而伤。” 吊人员站在物运行轨迹以外，防起后因摆动而伤。” 吊人员站在物运行轨迹以外，防起后因摆动而伤。” 吊人员站在物运行轨迹以外，防起后因摆动而伤。” 吊人员站在物运行轨迹以外，防起后因摆动而伤。” 吊人员站在物运行轨迹以外，防起后因摆动而伤。” 吊人员站在物运行轨迹以外，防起后因摆动而伤。” 吊人员站在物运行轨迹以外，防起后因摆动而伤。” 吊4）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在 ）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在 ）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在 ）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在 ）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在 ）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在 ）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在 ）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在 ）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在 ）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在 ）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在 ）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识作业指导书存在 缺陷，负管理责任。 缺陷，负管理责任。 缺陷，负管理责任。 缺陷，负管理责任。
5）安全管理部负连带责任。 ）安全管理部负连带责任。 ）安全管理部负连带责任。
预防措施： 预防措施：
1）棒材厂对换 辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换 辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换 辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换 辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换 辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换 辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换 辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换 辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换 辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换 辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换 辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机）棒材厂对换 辊作业危害及预知控进行补充、完善，并修订轧机轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过 轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过 轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过 轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过 轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过 轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过 轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过 轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过 轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过 轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过 轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过 轧辊作业活动相关制度，特别是更换频次、时间以及抽取钢绳过 程相关注意事项。 程相关注意事项。 程相关注意事项。 2013201320132013年 8月底完成。 月底完成。
2）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高 ）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高 ）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高 ）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高 ）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高 ）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高 ）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高 ）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高 ）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高 ）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高 ）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高 ）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高 ）棒材厂要强化起重作业及配合检修的安全教育培训，提高 员工安全意识和技能，提高自保互。 员工安全意识和技能，提高自保互。 员工安全意识和技能，提高自保互。 员工安全意识和技能，提高自保互。 员工安全意识和技能，提高自保互。 员工安全意识和技能，提高自保互。 员工安全意识和技能，提高自保互。 员工安全意识和技能，提高自保互。
3）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理 ）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理 ）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理 ）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理 ）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理 ）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理 ）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理 ）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理 ）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理 ）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理 ）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理 ）针对事故调查过程中发现的作业人员替班象，棒材厂要科学合理 的安排替班，保证充足休息时间尤其是暑期、中晚易疲劳。 的安排替班，保证充足休息时间尤其是暑期、中晚易疲劳。 的安排替班，保证充足休息时间尤其是暑期、中晚易疲劳。 的安排替班，保证充足休息时间尤其是暑期、中晚易疲劳。 的安排替班，保证充足休息时间尤其是暑期、中晚易疲劳。 的安排替班，保证充足休息时间尤其是暑期、中晚易疲劳。 的安排替班，保证充足休息时间尤其是暑期、中晚易疲劳。 的安排替班，保证充足休息时间尤其是暑期、中晚易疲劳。 的安排替班，保证充足休息时间尤其是暑期、中晚易疲劳。 的安排替班，保证充足休息时间尤其是暑期、中晚易疲劳。 的安排替班，保证充足休息时间尤其是暑期、中晚易疲劳。
4）棒材厂加强基层管理人员 培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员 培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员 培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员 培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员 培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员 培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员 培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员 培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员 培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员 培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员 培训，提升能力确保）棒材厂加强基层管理人员 培训，提升能力确保在生产、检修过程中会管理敢，特别关注习惯性违章。要求棒材厂 在生产、检修过程中会管理敢，特别关注习惯性违章。要求棒材厂 在生产、检修过程中会管理敢，特别关注习惯性违章。要求棒材厂 在生产、检修过程中会管理敢，特别关注习惯性违章。要求棒材厂 在生产、检修过程中会管理敢，特别关注习惯性违章。要求棒材厂 在生产、检修过程中会管理敢，特别关注习惯性违章。要求棒材厂 在生产、检修过程中会管理敢，特别关注习惯性违章。要求棒材厂 在生产、检修过程中会管理敢，特别关注习惯性违章。要求棒材厂 在生产、检修过程中会管理敢，特别关注习惯性违章。要求棒材厂 在生产、检修过程中会管理敢，特别关注习惯性违章。要求棒材厂 在生产、检修过程中会管理敢，特别关注习惯性违章。要求棒材厂 在生产、检修过程中会管理敢，特别关注习惯性违章。要求棒材厂 制定中长期素质提升计划。 制定中长期素质提升计划。 制定中长期素质提升计划。 制定中长期素质提升计划。
5）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关 ）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关 ）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关 ）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关 ）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关 ）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关 ）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关 ）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关 ）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关 ）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关 ）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关 ）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与确认相关 程序、方法进行讨论确定。 程序、方法进行讨论确定。 程序、方法进行讨论确定。 程序、方法进行讨论确定。 程序、方法进行讨论确定。 2013201320132013年 9月上旬完成。
6）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三 ）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三 ）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三 ）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三 ）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三 ）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三 ）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三 。