神华神朔铁路分公司“7·25”窒息事故调查报告

2014 年 7月 25日 ，神华神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间综合服务工区在污水井设备检修中，发生一起 窒息死亡事故，造成 4人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规之规定，市政府成立了由李春临副市长任组长，市安监局、市监察局、市总工会、市公安局和神木县政府组成的 神华神朔铁路分公司“ 7· 25”窒息事故调查组（简称调查组），并邀请市检察院派员参加。调查组经过调查取证、分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了责任处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

1 、神朔铁路分公司综合段成立于 1998年 12月，单位地址：神木县店塔镇下石拉沟村，是神朔铁路分公司运输生产和职工生活后勤保障的综合服务单位。

2 、大同市华岳建筑设计有限责任公司于 2005年 9月成立，乙级设计资质，公司法定代表人：赵子兴，注册资本金： 100万元人民币，公司地址：大同市城区通运街，主要业务范围：工业与民用建筑工程设计。

（二）工程概况

本工程为神朔铁路分公司扩能指挥部朱盖塔临建建筑室外管线工程，水源由既有管井提供，供热采用新建锅炉房供暖，排水由化粪池处理后排出。 2012年 5月 20日大同市华岳建筑设计有限责任公司开始设计， 2012年 6月 3日设计完毕。主要建设内容为低区生活及室外消防、给水系统、排水系统、采暖系统。
（三）死亡人员情况

王建荣 ,男，陕西户县人 ,身份证号： 610125197603034735，系神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间站区综合服务工区工长。

窦平 ,男，陕西神木县人，身份证号： 612722195706184177，系神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间站区综合服务工区检修工。

呼宁，男，陕西神木县人，身份证号： 612722198708170012，系神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间站区综合服务工区机电维修电工。

高永刚，男，陕西神木人，身份证号： 612722197406124198 ，系神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间站区综合服务工区检修工。

二、事故发生经过和应急处置情况

2014 年 7月 25日 下午 14时，神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间综合服务工区，由工长王建荣带领董磊、牛力鹏、高永刚、呼宁等 6名职工到污水井进行检修作业（集水井长 6米，宽 1米，深 4米，容积 24立方米）。约 16时 20分许，工长王建荣安排高永刚下井安装检修好的水泵， 3人现场监护、 2人接电作业。高永刚下井作业时，到井底 20秒后感到不适向上攀爬，由于混合气体中毒四肢无力，掉入井内。随即井上呼宁、牛力鹏、王建荣、窦平下井施救。听到呼救后，附近工作的王雄、邱海平等立即给污水提升井加氧、通风，并相继下去施救，将被困人员全部救出并送往医院。 19时 30分，因抢救无效，高永刚、呼宁、王建荣、窦平 4人死亡。

事故发生后，市政府艾保全副市长带领市应急办、市安监局和神木县政府有关负责人立即赶往事故现场，指导现场抢险救援，安排部署事故调查处理工作。

三、事故原因

（一）直接原因

事故发生地为有限作业空间，短时间内有毒有害气体聚集，超过允许浓度，造成一定空间内缺氧。作业人员高永岗在第二次下井作业时未检测氧含量、未进行通风的情况下，未佩戴防护用具进入受限空间内作业，呼宁、王建荣、窦平 3人，在现场救援环境不明、未采取防护措施的情况下，冒险进入污水井，盲目采用不当救援方法组织施救。

（二）间接原因

1 、污水提升系统设计存在缺陷。

大同市华岳建筑设计有限责任公司在为朱盖塔临建建筑室外管线工程污水提升系统设计上存在缺陷：一是未单独设置提升泵室，污水泵室未与污水处理室分离，给日常检修作业带来较大安全隐患。二是污水井未设置作业人员上下井爬梯，造成作业人员在紧急情况下无法快速顺利升井。

2 、危险源管控措施现场落实不到位。

神朔铁路分公司综合段 2013年 8月 13日发布了受限空间作业相关制度，对污水井受限空间作业进行了规定。该检修项目未制订相应安全措施方案，没有开展危险源辨识和风险评估，未进行氧含量检测分析，也未采取安全防护措施，受限空间作业制度执行不严，危险源的管控措施现场落实不到位。

3 、安全培训教育不到位。

事发工区正在进行站场改造，该工区于 2014年 6月 4日成立， 7月 21日任命新工长，安全培训教育明显缺位，作业人员对作业过程中存在的安全风险认识不足。

4 、现场作业人员施救不当。

作业人员高永岗已缺氧窒息，呼宁、王建荣、窦平 3人，在现场救援环境不明、未采取防护措施的情况下，冒险进入污水井，盲目采用不当救援方法组织施救， 未配备必要的现场应急救援设备， 现场救援不当导致事故扩大。

四、事故性质

经调查组认定， 神华神朔铁路分公司“ 7· 25”窒息事故 是一起较大生产安全事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）事故责任人及处理意见

1 、许永明，神朔铁路分公司综合段段长助理，分管 朱盖塔 车间 ，未及时组织制订相应的安全管控措施，未认真履行管理职责， 对此次事故发生负重要管理责任，建议分公司 给予撤职处分，并依据 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条 之规定，由市安全监管部门对其处以 0.9万元的经济处罚。

2 、李波，神朔铁路分公司综合段副段长，分管安全生产工作，对受限空间作业制度落实监督检查不到位，对危险源辨识和风险评估检查指导失职，作业现场安全管理缺失， 对此次事故发生负重要管理责任，建议分公司 给予撤职处分，并依据 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条 之规定，由市安全监管部门对其处以 0.9万元的经济处罚。

3 、张书铭，神朔铁路分公司综合段段长，安全培训教育不到位，危险源管控措施落实不力， 现场安全管理缺位，对此次事故发生负主要管理责任，建议分公司 给予撤职处分，并依据 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，由市安全监管部门对其处以 4.3万元的经济处罚。

4 、郭志清，神朔铁路分公司综合段党委书记，按照“党政同责”的原则， 对此次事故发生负主要管理责任，建议分公司 给予撤职处分，并依据 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，由市安全监管部门对其处以 4.3万元的经济处罚。

5 、安钢 ,神朔铁路分公司总经理助理，分管综合段工作，对安全教育、危险源辨识等工作指导不到位，未认真履行管理职责，对此次事故负有管理责任，建议分公司 给予 记大过 处分，并依据 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条 之规定，由市安全监管部门对其处以 0.9万元的经济处罚。

6 、荣林，神朔铁路分公司副总经理，分管安全生产工作，落实安全管控措施不到位， 对此次事故负有安全管理责任，建议集团公司 给予 记过 处分，并依据 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条 之规定，由市安全监管部门对其处以 0.9万元的经济处罚。

7 、张剑，神朔铁路分公司总经 理兼党委书记，公司安全生产第一责任人， 对此次事故负有 领导责任，建议责成张剑同志向榆林市人民政府做出深刻书面检查，并依据 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，由市安全监管部门对其予以 8万元经济处罚。

8 、 杜建强， 大同市华岳建筑设计有限责任公司 朱盖塔临建建筑室外管线工程 设计项目负责人，项目设计存在缺陷 、不够 优化 ， 对此次事故负有 设计责 任， 建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，由市安全监管部门对其予以 8万元经济处罚。

（二）事故责任单位及处理意见

1 、神华神朔铁路分公司，安全生产主体责任不到位，安全生产责任制和管理制度不健全，受限空间作业环节控制不力，施工设计方案审查缺位，安全教育培训不到位，现场施救不当， 对此次事故 负有主要责任，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款规定，由市安全监管部门对其予以 30万元的经济处罚。

2 、大同市华岳建筑设计有限责任公司，工程设计方案存在缺陷、不够 优化 ， 对此次事故负有设计 责任，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款规定，由市安全监管部门对其予以 30万元的经济处罚。

六、事故防范措施

（一） 强化企业安全生产主体责任落实。 神华神朔铁路分公司要全面落实企业安全生产主体责任， 严格执行安全生产法律法规和标准规程，认真落实落实安全生产管理制度，强化对从业人员教育培训，增强自我保护意识。

（二）强化安全隐患排查治理。 神华神朔铁路分公司 要把消除重大安全隐患、防止各类事故发生作为安全管理工作的重中之重，对各级检查中发现的问题登记在册，并跟踪督查整改落实情况，做到安全责任落实到段、车间和班组，对污水井设计不合理、不够优化等问题进行彻底整改，真正消除安全隐患。

（三）强化生产作业现场安全管理。 神华神朔铁路分公司 严格落实有限空间作业安全管理制度，及时现场解决安全生产中遇到的突出问题，坚持不安全不生产，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象发生，全面提高现场工作应对和处置突发事件的能力。

（四）完善企业应急救援预案并强化应急演练。 神华神朔铁路分公司 要完善和充实各种有针对性的应急预案，建立完善企业安全生产预警机制，强化应急演练，防止在危害因素不明或防护措施不完善的情况下冒险作业和盲目施救，提高应急处置能力，确保施救工作快速、有效、科学、安全。

（五）切实强化安全生产属地监管责任。神木县政府及有关部门、各乡镇政府要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要讲话精神，树立红线意识，警钟长鸣。健全属地监管责任体系，切实加强企业安全监管，加大安全生产宣传教育力度，不断增强安全生产保障能力，防止各类事故发生。