中毒窒息
KNOWLEDGE“3•23”煤气中毒事故
事故时间：2014年3月23日
事故类别：中毒和窒息
伤亡情况：两人死亡，十七人受伤
事故概况：
2014年3月23日，云南省玉溪市玉昆钢铁集团有限公司高速线材厂员工在处理加热炉煤气阀站盲板阀故障时发生一起煤气中毒事故，造成2人死亡，17人受伤（目前无生命危险）。
单位概况：
玉昆钢铁集团有限公司成立于2000年，民营企业，位于云南省玉溪市红塔区北城工业区，职工约3000人，主要生产线材和螺纹钢，年产钢材280万吨。
事发高速线材厂员工350人，年产量75万吨。采用热轧工艺，主要设备有高速轧制机和加热炉。加热炉燃烧介质为高炉煤气。
事发阀站位于高速线材厂的煤气输送管道上，用于控制煤气流量，主要由调节阀和盲板阀组成（见附件1），可在高速线材厂控制室远程操作。煤气管道管径1.4米，压力0.5兆帕，煤气流量1700立方米每小时；煤气流向为高炉煤气系统-调节阀-盲板阀-加热炉。盲板阀由阀体、扇形阀板、驱动装置和锁紧装置构成(见附件2)。
事故经过：
3月13日，事发高速线材厂全线停产检修。3月23日该厂开始做复产准备。早7时40分左右，厂长纽XX向总调度室汇报准备工作已完成。8时30分左右，总调度室指挥开始向线材厂输送煤气。9时10分许，纽XX在启动煤气阀站的阀门时，盲板阀未开启成功。纽XX便带1人前往阀站检查，监护人员检查发现阀站附近有煤气泄漏，但纽XX不顾劝阻去阀站处理盲板阀故障，随即晕倒在阀门边，现场监护人员立即报告公司。9时38左右，公司关停全公司煤气管网，并组织人员开始施救，应急处置不当造成施救人员中毒，其中2人经抢救无效死亡，17人中毒。
事故原因：
初步判断事故直接原因是违章在调节阀开启状态下，盲板阀承受管道内煤气压力较大，致使盲板阀驱动电机烧坏，盲板阀未完全打开，使得煤气从盲板阀内扇形阀板与阀体的孔缝间溢出，导致未采取防护措施的处理盲板阀故障的纽XX等人中毒。救援人员在未采取有效防护措施的情况下盲目施救导致事态扩大。事故详细原因正在进一步调查中。
存在问题：
1、制度不健全。在复产引煤气时没有制定实施方案，缺少煤气作业的审批和确认等制度及安全操作规程。
2、违规操作。在调节阀开启状态下启动盲板阀，造成盲板阀开启过程中受压过大，电机烧坏，致使现场煤气泄漏。
3、违章作业。该厂厂长在不佩戴任何防护装备的情况下处理现场故障，致使其中毒倒下，导致伤亡事故发生。
4、防护装备维护不善。现场仅有的两台空气呼吸器在救援使用时不到两分钟便失效。5、盲目施救。现场救援人员在未佩戴防护装备的情况下多人多次进行施救，导致事故扩大。
预防措施
1、拟向云南省安全监管局发函，要求其在全省范围内重新开展冶金煤气专项治理工作，一是督促冶金企业认真开展检查整改；二是督促冶金企业开展煤气作业安全培训，使冶金煤气作业及相关人员熟练掌握煤气作业风险、岗位安全操作技能、现场煤气检测与监控、防护装备使用与维护、煤气事故处置与救援等知识，确保煤气作业人员考核合格并持证上岗，禁止非专业人员盲目施救。
2、通过工贸企业警示信息平台向冶金企业发布该起事故的警示通报短信，指导督促冶金企业完善煤气安全管理制度，按规定设置煤气防护站；加强煤气作业现场管理，必须实行严格的审批管理制度，现场操作人员必须配备正压空气呼吸器和一氧化碳报警仪；作业现场必须配备监护人员；发生作业人员中毒事故必须由专业人员施救。
事故类别：中毒和窒息
伤亡情况：两人死亡，十七人受伤
事故概况：
2014年3月23日，云南省玉溪市玉昆钢铁集团有限公司高速线材厂员工在处理加热炉煤气阀站盲板阀故障时发生一起煤气中毒事故，造成2人死亡，17人受伤（目前无生命危险）。
单位概况：
玉昆钢铁集团有限公司成立于2000年，民营企业，位于云南省玉溪市红塔区北城工业区，职工约3000人，主要生产线材和螺纹钢，年产钢材280万吨。
事发高速线材厂员工350人，年产量75万吨。采用热轧工艺，主要设备有高速轧制机和加热炉。加热炉燃烧介质为高炉煤气。
事发阀站位于高速线材厂的煤气输送管道上，用于控制煤气流量，主要由调节阀和盲板阀组成（见附件1），可在高速线材厂控制室远程操作。煤气管道管径1.4米，压力0.5兆帕，煤气流量1700立方米每小时；煤气流向为高炉煤气系统-调节阀-盲板阀-加热炉。盲板阀由阀体、扇形阀板、驱动装置和锁紧装置构成(见附件2)。
事故经过：
3月13日，事发高速线材厂全线停产检修。3月23日该厂开始做复产准备。早7时40分左右，厂长纽XX向总调度室汇报准备工作已完成。8时30分左右，总调度室指挥开始向线材厂输送煤气。9时10分许，纽XX在启动煤气阀站的阀门时，盲板阀未开启成功。纽XX便带1人前往阀站检查，监护人员检查发现阀站附近有煤气泄漏，但纽XX不顾劝阻去阀站处理盲板阀故障，随即晕倒在阀门边，现场监护人员立即报告公司。9时38左右，公司关停全公司煤气管网，并组织人员开始施救，应急处置不当造成施救人员中毒，其中2人经抢救无效死亡，17人中毒。
事故原因：
初步判断事故直接原因是违章在调节阀开启状态下，盲板阀承受管道内煤气压力较大，致使盲板阀驱动电机烧坏，盲板阀未完全打开，使得煤气从盲板阀内扇形阀板与阀体的孔缝间溢出，导致未采取防护措施的处理盲板阀故障的纽XX等人中毒。救援人员在未采取有效防护措施的情况下盲目施救导致事态扩大。事故详细原因正在进一步调查中。
存在问题：
1、制度不健全。在复产引煤气时没有制定实施方案，缺少煤气作业的审批和确认等制度及安全操作规程。
2、违规操作。在调节阀开启状态下启动盲板阀，造成盲板阀开启过程中受压过大，电机烧坏，致使现场煤气泄漏。
3、违章作业。该厂厂长在不佩戴任何防护装备的情况下处理现场故障，致使其中毒倒下，导致伤亡事故发生。
4、防护装备维护不善。现场仅有的两台空气呼吸器在救援使用时不到两分钟便失效。5、盲目施救。现场救援人员在未佩戴防护装备的情况下多人多次进行施救，导致事故扩大。
预防措施
1、拟向云南省安全监管局发函，要求其在全省范围内重新开展冶金煤气专项治理工作，一是督促冶金企业认真开展检查整改；二是督促冶金企业开展煤气作业安全培训，使冶金煤气作业及相关人员熟练掌握煤气作业风险、岗位安全操作技能、现场煤气检测与监控、防护装备使用与维护、煤气事故处置与救援等知识，确保煤气作业人员考核合格并持证上岗，禁止非专业人员盲目施救。
2、通过工贸企业警示信息平台向冶金企业发布该起事故的警示通报短信，指导督促冶金企业完善煤气安全管理制度，按规定设置煤气防护站；加强煤气作业现场管理，必须实行严格的审批管理制度，现场操作人员必须配备正压空气呼吸器和一氧化碳报警仪；作业现场必须配备监护人员；发生作业人员中毒事故必须由专业人员施救。
