中毒窒息
KNOWLEDGE焦化厂“4.13”工亡事故
事故时间：2013年4月13日12时
事故地点：焦化厂一回收作业区制酸区域
事故类别：中毒和窒息
伤亡情况：一人死亡
王X智，男，21岁，四川达州人，制酸工，操作工小组长，从事本工种工龄2年零3个月，持危化品操作证，三级教育合格。
事故概况：
2013年4月13日上午，焦化厂一回收作业区酸气管道发生堵塞。9:37 分，中控室切断酸气切断阀，关闭酸气调节阀，操作工王X智和工友杨××到现场操作，王X智关闭进酸气捕雾器的闸阀和Y型过滤器前酸气闸阀。10:30 左右钳工汪×和胡××到现场拆下Y型过滤器和阻火器，杨××将拆下的Y型过滤器和阻火器清洗干净。11点左右，王X智打开Y型过滤器前酸气闸阀和清扫蒸汽阀门用蒸汽清扫酸气管道后，人员全部离开现场。11:50 左右，操作工小组长王X智安排杨××到中控室等待恢复系统，自己独自一人到现场检查管道是否清理干净。12:00 有同事联系中控室，说王X智的电话没人接，杨××立即去现场，发现王X智躺在地上，身边的便携式硫化氢报警仪在报警，立即到中控室和另外一名粗苯工刘××穿戴空气呼吸器，到现场将王X智抬到安全位置进行现场急救，并拨打120、联系调度室和相关领导。12:56经抢救无效，宣布死亡。事故原因：
1、直接原因
检修操作程序和危险作业确认措施不到位。王X智切断了酸汽管道气源，但并未对有毒有害气源采取有效隔断（加堵盲板等）措施，处理完酸汽管道堵塞故障（清洗过滤器和阻火器）后，独自一人在确认时，先关闭了清扫蒸汽，然后到Y型过滤器处蹲下检查，此时酸汽管道内残余硫化氢从管内逸出（当用蒸汽清扫酸气管道时，管道内的堵塞物包括萘、焦末、含硫化合物被高温蒸汽逐渐清通，残余硫化氢溢出），其吸入了残余的硫化氢气体晕倒在Y型过滤器处，持续吸入硫化氢导致发生重度中毒。
2、间接原因
1）清扫作业的技术措施不足。酸气管道清扫前，未对该管道实施堵盲板等可靠切断；清扫酸气时未设置中和反应罐，硫化氢未被碱性物质中和前毒性仍在。高浓度的硫化氢气体比空气重，在被清扫出管道后仍聚焦在周围。
2）作业人员安全防护用品配戴不足。在进入有毒气体逸散区域时，未穿戴专门的防护用品。
3）现场安全监控措施不到位。有毒气体逸散区域未设置固定检测报警装置和视频监控设施，导致人员进入现场后不能及时发现危险，发生中毒事故后也无法及时发现和抢救。
4）制酸设备系统停产操作技术规程缺乏酸气等危险品介质可靠切断的相关规定。
5）危险作业审批、现场安全监护制度不落实。 6）在清扫工作中，未按厂相关管理制度和操作规程执行，未编制清扫方案和安全措施。
7）对员工的教育培训不到位，对高浓度的硫化氢气体的安全防护知识教育不足。
事故性质：安全责任事故
预防措施：
1、事故区域制酸系统停产整顿，排查隐患，待整改措施到位，经有关部门审查批准后才能恢复生产。
２、脱硫-制酸生产单元，需根据其工艺、设备、物料的特性和人员的生产作业活动特点，以系统的观念，辨识危险有害因素，建立、完善安全管理制度、检修管理制度和安全操作技术规程；规程中须包含作业安全防护要求和应急处置措施或要点。
３、制酸区域日常检修处理时，必须制定方案，完善脱硫-制酸工段危险品介质实施可靠切断的装置，经审批后才能实施，相应的监护和防护措施必须到位，并拟定酸气管道禁止直接对空外排H2S气体的措施。
４、制酸区域增设视频监控系统，配置固定式H2S检测报警仪。
５、制酸区域现场操作必须佩戴防爆型对讲机。
６、加强硫化氢安全技术特性的培训，提高职工的辨识能力，严格按照岗位操作规程执行。
７、以本次事故为例，在全厂范围内进一步开展安全隐患排查整治，提高安全生产保障能力；持续开展安全技能教育，提高职工的安全操作技能和安全防范意识；强化对检修作业的安全监督管理。
事故地点：焦化厂一回收作业区制酸区域
事故类别：中毒和窒息
伤亡情况：一人死亡
王X智，男，21岁，四川达州人，制酸工，操作工小组长，从事本工种工龄2年零3个月，持危化品操作证，三级教育合格。
事故概况：
2013年4月13日上午，焦化厂一回收作业区酸气管道发生堵塞。9:37 分，中控室切断酸气切断阀，关闭酸气调节阀，操作工王X智和工友杨××到现场操作，王X智关闭进酸气捕雾器的闸阀和Y型过滤器前酸气闸阀。10:30 左右钳工汪×和胡××到现场拆下Y型过滤器和阻火器，杨××将拆下的Y型过滤器和阻火器清洗干净。11点左右，王X智打开Y型过滤器前酸气闸阀和清扫蒸汽阀门用蒸汽清扫酸气管道后，人员全部离开现场。11:50 左右，操作工小组长王X智安排杨××到中控室等待恢复系统，自己独自一人到现场检查管道是否清理干净。12:00 有同事联系中控室，说王X智的电话没人接，杨××立即去现场，发现王X智躺在地上，身边的便携式硫化氢报警仪在报警，立即到中控室和另外一名粗苯工刘××穿戴空气呼吸器，到现场将王X智抬到安全位置进行现场急救，并拨打120、联系调度室和相关领导。12:56经抢救无效，宣布死亡。事故原因：
1、直接原因
检修操作程序和危险作业确认措施不到位。王X智切断了酸汽管道气源，但并未对有毒有害气源采取有效隔断（加堵盲板等）措施，处理完酸汽管道堵塞故障（清洗过滤器和阻火器）后，独自一人在确认时，先关闭了清扫蒸汽，然后到Y型过滤器处蹲下检查，此时酸汽管道内残余硫化氢从管内逸出（当用蒸汽清扫酸气管道时，管道内的堵塞物包括萘、焦末、含硫化合物被高温蒸汽逐渐清通，残余硫化氢溢出），其吸入了残余的硫化氢气体晕倒在Y型过滤器处，持续吸入硫化氢导致发生重度中毒。
2、间接原因
1）清扫作业的技术措施不足。酸气管道清扫前，未对该管道实施堵盲板等可靠切断；清扫酸气时未设置中和反应罐，硫化氢未被碱性物质中和前毒性仍在。高浓度的硫化氢气体比空气重，在被清扫出管道后仍聚焦在周围。
2）作业人员安全防护用品配戴不足。在进入有毒气体逸散区域时，未穿戴专门的防护用品。
3）现场安全监控措施不到位。有毒气体逸散区域未设置固定检测报警装置和视频监控设施，导致人员进入现场后不能及时发现危险，发生中毒事故后也无法及时发现和抢救。
4）制酸设备系统停产操作技术规程缺乏酸气等危险品介质可靠切断的相关规定。
5）危险作业审批、现场安全监护制度不落实。 6）在清扫工作中，未按厂相关管理制度和操作规程执行，未编制清扫方案和安全措施。
7）对员工的教育培训不到位，对高浓度的硫化氢气体的安全防护知识教育不足。
事故性质：安全责任事故
预防措施：
1、事故区域制酸系统停产整顿，排查隐患，待整改措施到位，经有关部门审查批准后才能恢复生产。
２、脱硫-制酸生产单元，需根据其工艺、设备、物料的特性和人员的生产作业活动特点，以系统的观念，辨识危险有害因素，建立、完善安全管理制度、检修管理制度和安全操作技术规程；规程中须包含作业安全防护要求和应急处置措施或要点。
３、制酸区域日常检修处理时，必须制定方案，完善脱硫-制酸工段危险品介质实施可靠切断的装置，经审批后才能实施，相应的监护和防护措施必须到位，并拟定酸气管道禁止直接对空外排H2S气体的措施。
４、制酸区域增设视频监控系统，配置固定式H2S检测报警仪。
５、制酸区域现场操作必须佩戴防爆型对讲机。
６、加强硫化氢安全技术特性的培训，提高职工的辨识能力，严格按照岗位操作规程执行。
７、以本次事故为例，在全厂范围内进一步开展安全隐患排查整治，提高安全生产保障能力；持续开展安全技能教育，提高职工的安全操作技能和安全防范意识；强化对检修作业的安全监督管理。
