“7•21”机械伤害事故

       2004年7月21日14时40分左右，某石油管理局准东勘探开发公司技术作业公司石西油田项目经理部修井八队在石西油田石南SN2703井进行检泵作业后清洗抽油机时，工作人员被挤在抽油机驴头和爬梯之间，造成1人死亡。
        一、事故经过
成立于1993年的技术作业公司是该局准东勘探开发公司下属的一个副处级单位，主要从事油田油水井小修、大修工程施工、试油工程施工、采油工艺技术服务、增产增注施工等工程技术服务。石西陆梁项目经理部主要负责管理在石西和陆梁油田作业的两支修井队，其中之一就是修井八队。
2004年7月21日，修井8队完成石西油田石南SN2703井检泵作业任务后，对作业现场和抽油机正在进行清理，准备交井。10时，对抽油机进行清洗。11时30分，SN2703井抽油机起抽。午饭后，当班工人对抽油机支架进行清洗工作，班长孙某（外雇工）在没有停止抽油机工作的情况下，直接从抽油机爬梯往上爬，当爬到中途时，抽油机的驴头正好运行到下死点，孙某被挤在抽油机驴头和爬梯之间。现场工作人员发现后立即停止抽油机，并将孙某送往医院抢救，经抢救无效于当日18时40分死亡。
        二、事故原因
        （一）直接原因
        修井八队三班班长孙某，作为班组安全第一责任人，思想麻痹，没有停机就上抽油机进行清理卫生工作，属违章操作行为，是本次事故发生的直接原因。
        （二）间接原因
        修井八队对修井收尾工作现场安全管理混乱，劳动组织不合理，安全措施不落实，现场施工监护与监督检查不到位。
        （三）管理原因
        1、现场作业人员安全意识淡薄，规章制度执行不到位，部分员工的安全意识、自我保护意识差。
        2、对员工的安全教育与培训管理不到位，对员工的岗位操作规程和安全基本常识培训工作不扎实，培训没有起到应有的效果。
        3、对修井全过程中的风险识别不全面，风险削减与控制措施、应急预案、作业指导书与现场检查表不够完善，存在不足。
        4、人力公司与技术作业公司在外雇工管理的协调方面存在问题，人力公司对技术作业公司外雇工的培训工作监督、检查不到位。
        三、事故教训及防范措施
        （一）施工现场安全管理和监督不到位。 
要开展施工作业现场安全大检查，检查岗位责任制的落实情况、员工的培训与安全教育情况、员工岗位操作技能熟悉掌握与执行情况、外雇工的用工管理情况、现场安全监督与检查情况等。同时，加大定期检查和不定期抽查的工作力度，杜绝“三违”行为。
        （二）外雇人员管理不到位，安全意识和操作技能培训相对滞后。
随着修井队伍外雇人员的增多，应高度重视外雇工培训教育工作。组织员工对岗位职责、岗位操作规程、风险控制措施等内容进行学习，对培训效果进行跟踪与评价，提高员工的安全防范与自我保护意识。要组织召开事故分析会，深刻分析事故原因，落实有效的防范措施，教育公司全体职工，认真吸取事故教训，举一反三，杜绝此类事故再次发生。
        （三）“两书一表”和风险动态管理没有真正落到实处。 
因此，要对井下作业所有过程中存在的风险重新进行识别和评价，进一步完善风险控制措施与应急预案，重新修订“两书一表”。加强管理，认真组织全员学习，提高全员安全意识和防范风险的能力。
        （四）人员组织不合理，职责不落实。 
       因此，要对修井作业队人员配置情况进行摸底调查，对其他单位外雇工的使用与管理情况进行检查。加强对外雇工的管理，完善各项管理制度，明确用工标准，合理配备人员，落实各级监督管理责任，强化安全监督检查，确保人员能力满足作业要求，杜绝各类重特大事故的发生。