机械伤害
KNOWLEDGE鄂钢烧结厂“6.10”机械伤害事故
事故经过
6月l0日，烧结厂整粒工段综合班清扫工刘素珍（女，38岁，皮带工，本工种工龄14年）上早班，于7时40分到班组换好工作服后带上清扫工具于8时左右乘电梯来到90m2烧结机535皮带机尾部，沿535皮带尾部清扫地面卫生到535皮带机头部，顺钢梯下到536皮带机尾部时，发现536皮带北侧护皮有一个洞向外溅矿，便用扫把堵洞，扫把被卡在皮带上，刘素珍便在现场又找到了一把扫把再次堵洞，在堵洞过程中，持扫把的右手不慎被卷入535皮带增面轮与皮带之间(535皮带距地面高度为1950mm，增面轮最低点距地面1600mm，皮带运行速度1．2米／秒)，刘素珍在挣扎过程中，双脚勾住了正前方的535皮带支架槽钢，阻止了右臂被皮带的继续绞入，发现并及时用左手拉停了其前方的536皮带紧急拉绳开关，由于535、536、537皮带安全开关的联锁功能，致使535皮带停止运转。8时15分左右，巡检到535皮带机尾部的甲班皮带工唐淑云发观535皮带停运，便用手机向本班班长喻卫兵报告，并让喻卫兵向调度室问明原因，喻卫兵回话说调度室告知536无信号，要唐淑云去送536信号，唐淑云从535皮带尾部走到距535皮带头部约2米远时，听到呼救声并发现有人被绞入皮带中，便立即断开了535皮带机现场事故开关，并用手机通知班长喻卫兵，让他通知人员赶来施救。施救人员赶到现场后，用人工倒转电机接手的方法，将刘素珍右臂逐步退出皮带，8时40分，刘素珍被救出后、现场人员急忙将其送往鄂钢医院抢救。经诊断，刘素珍右上肢绞轧伤，其中：1.右肱骨上段骨折；2.右前臂软组织严重挫伤；3.右尺骨骨折；4.右臂丛神经损伤；5.右尺、桡骨神经损伤。
事故原因
(一)烧结厂皮带工《安全操作规程》第5条：“……不准在运转皮带上换挡板皮和清扫器等。安装托辊或清扫器时，须经有关人员同意，在切断事故开关的情况下进行(一般利用停机检修机会)，并有专人监护。”在536皮带机头悬挂的安全警示牌规定：“皮带运转时，严禁用工具在头轮、尾轮、换向轮、托辊或皮带上清扫粘料，严禁处理漏斗堵料。”刘素珍只身一人处理运转皮带的漏料故障，且站在正在转动的增面轮下前方，未对该区域的危险因素进行辨识，站位不当，属严重违章：刘素珍严重违章是造成该起事故的主要原因，刘素珍负事故主要责任；
(二)整粒工段虽然于今年4月23日、6月3日分别对刘素珍等工段全体职工进行了安全操作规程的书面考试和现场口头抽考，且都合格，但刘素珍在皮带运行时堵料这一习惯性违章行为，暴露出烧结厂及整粒工段，忽视职工在生产作业过程中“三违”行为，对“三违”检查考核不力，存在管理上的缺陷，这是造成该起事故的管理原因之一。
（三)国家关于安全防护装置的设置原则中明确规定：“以操作人员所站立的平面为基准，凡高度在2米以内的各种运动零部件应设防护。”535皮带机头增面轮距地面高度仅1.6米，且处在安全通道上，自二○○四年六月份投产以来一直未装防护网，尤其是自去年下半年至今的多次隐患排查整改活动中，对该处的安全隐患均未发现和整改，致使该处隐患长期存在。这是造成该起事故物的不安全因素。
虽然烧结厂及整粒工段在安全管理工作中做了大量的工作，特别是烧结厂对全厂100多条皮带事故拉绳开关的安全隐患进行了全面的整改，并采取现场讲解的方式，告知岗位职工安全防护装置的作用和事故应变自救知识，但从这起事故看，烧结厂、整粒工段在公司开展的“安全生产隐患排查治理”、“安全生产百日督查专项行动”、“全国安全生产月”等活动中，仍然暴露出检查不仔细、考核不严、隐患排查不力等管理漏洞。烧结厂、整粒工段领导负有相应的管理责任。
处理决定
依据公司《责任事故管理标准》、《安全生产及环境保护考核管理办法》等相关制度的规定，考核决定如下：
(一)给予事故直接责任者刘素珍行政记过处分；
(二)给予负有相关责任的整粒工段分管安全副段长柯海涛行政警告处分；
(三)给予整粒工段段长宋澄志、安环科科长万学东通报批评；
(四)给予烧结厂分管生产安全副厂长孙小平通报批评，烧结厂厂长夏卫民、党委副书记张德山纳入公司年终领导干部绩效考核、给予烧结厂厂级领导各扣款500元；
(五)考核烧结厂岗位工资总额5％；
(六)责成烧结厂对其他相关责任人员进行严肃处理，并将处理结果于6月28日前书面报告公司安全环保部，
整改及防范措施
(一)在“1.7”熊威轻伤事故及“6.10"刘素珍重伤事故中，职工的违章行为都是导致事故发生的重要原因，要引起烧结厂领导班子的高度警觉和重视。要以对职工生命安全高度负责的态度，用铁的手腕治理职工在生产作业过程中的“三违”行为，对“三违”现象要严格检查，严肃处理。对习惯性违章和屡教不改的职工，要坚决调离岗位，待岗接受安全教育培训，考核合格方可重新上岗作业。
(二)烧结厂要迅速对全厂范围内设备、设施的安全隐患组织一次到角到边、不留死角的全面排查，对查出的隐患要及时组织整改，并确保安全防护装置的有效性。
(三)这是一起在全国安全生产月活动期间发生的重伤事故，各单位要举一反三，认真汲取教训，做到安全管理“六在先”，要结合公司正在开展的《“反松懈反麻痹反三违”活动的通知》、《关于做好2008年安全生产隐患排查治理工作的通知》、《关于在全公司开展2008年“全国安全生产月”活动的通知》等活动，认真布置，精心组织，不断增强职工安全意识，提高危险因素辨识能力和事故防范应变能力，做到安全防护装置齐全有效，确保公司生产经营建设顺利进行。
6月l0日，烧结厂整粒工段综合班清扫工刘素珍（女，38岁，皮带工，本工种工龄14年）上早班，于7时40分到班组换好工作服后带上清扫工具于8时左右乘电梯来到90m2烧结机535皮带机尾部，沿535皮带尾部清扫地面卫生到535皮带机头部，顺钢梯下到536皮带机尾部时，发现536皮带北侧护皮有一个洞向外溅矿，便用扫把堵洞，扫把被卡在皮带上，刘素珍便在现场又找到了一把扫把再次堵洞，在堵洞过程中，持扫把的右手不慎被卷入535皮带增面轮与皮带之间(535皮带距地面高度为1950mm，增面轮最低点距地面1600mm，皮带运行速度1．2米／秒)，刘素珍在挣扎过程中，双脚勾住了正前方的535皮带支架槽钢，阻止了右臂被皮带的继续绞入，发现并及时用左手拉停了其前方的536皮带紧急拉绳开关，由于535、536、537皮带安全开关的联锁功能，致使535皮带停止运转。8时15分左右，巡检到535皮带机尾部的甲班皮带工唐淑云发观535皮带停运，便用手机向本班班长喻卫兵报告，并让喻卫兵向调度室问明原因，喻卫兵回话说调度室告知536无信号，要唐淑云去送536信号，唐淑云从535皮带尾部走到距535皮带头部约2米远时，听到呼救声并发现有人被绞入皮带中，便立即断开了535皮带机现场事故开关，并用手机通知班长喻卫兵，让他通知人员赶来施救。施救人员赶到现场后，用人工倒转电机接手的方法，将刘素珍右臂逐步退出皮带，8时40分，刘素珍被救出后、现场人员急忙将其送往鄂钢医院抢救。经诊断，刘素珍右上肢绞轧伤，其中：1.右肱骨上段骨折；2.右前臂软组织严重挫伤；3.右尺骨骨折；4.右臂丛神经损伤；5.右尺、桡骨神经损伤。
事故原因
(一)烧结厂皮带工《安全操作规程》第5条：“……不准在运转皮带上换挡板皮和清扫器等。安装托辊或清扫器时，须经有关人员同意，在切断事故开关的情况下进行(一般利用停机检修机会)，并有专人监护。”在536皮带机头悬挂的安全警示牌规定：“皮带运转时，严禁用工具在头轮、尾轮、换向轮、托辊或皮带上清扫粘料，严禁处理漏斗堵料。”刘素珍只身一人处理运转皮带的漏料故障，且站在正在转动的增面轮下前方，未对该区域的危险因素进行辨识，站位不当，属严重违章：刘素珍严重违章是造成该起事故的主要原因，刘素珍负事故主要责任；
(二)整粒工段虽然于今年4月23日、6月3日分别对刘素珍等工段全体职工进行了安全操作规程的书面考试和现场口头抽考，且都合格，但刘素珍在皮带运行时堵料这一习惯性违章行为，暴露出烧结厂及整粒工段，忽视职工在生产作业过程中“三违”行为，对“三违”检查考核不力，存在管理上的缺陷，这是造成该起事故的管理原因之一。
（三)国家关于安全防护装置的设置原则中明确规定：“以操作人员所站立的平面为基准，凡高度在2米以内的各种运动零部件应设防护。”535皮带机头增面轮距地面高度仅1.6米，且处在安全通道上，自二○○四年六月份投产以来一直未装防护网，尤其是自去年下半年至今的多次隐患排查整改活动中，对该处的安全隐患均未发现和整改，致使该处隐患长期存在。这是造成该起事故物的不安全因素。
虽然烧结厂及整粒工段在安全管理工作中做了大量的工作，特别是烧结厂对全厂100多条皮带事故拉绳开关的安全隐患进行了全面的整改，并采取现场讲解的方式，告知岗位职工安全防护装置的作用和事故应变自救知识，但从这起事故看，烧结厂、整粒工段在公司开展的“安全生产隐患排查治理”、“安全生产百日督查专项行动”、“全国安全生产月”等活动中，仍然暴露出检查不仔细、考核不严、隐患排查不力等管理漏洞。烧结厂、整粒工段领导负有相应的管理责任。
处理决定
依据公司《责任事故管理标准》、《安全生产及环境保护考核管理办法》等相关制度的规定，考核决定如下：
(一)给予事故直接责任者刘素珍行政记过处分；
(二)给予负有相关责任的整粒工段分管安全副段长柯海涛行政警告处分；
(三)给予整粒工段段长宋澄志、安环科科长万学东通报批评；
(四)给予烧结厂分管生产安全副厂长孙小平通报批评，烧结厂厂长夏卫民、党委副书记张德山纳入公司年终领导干部绩效考核、给予烧结厂厂级领导各扣款500元；
(五)考核烧结厂岗位工资总额5％；
(六)责成烧结厂对其他相关责任人员进行严肃处理，并将处理结果于6月28日前书面报告公司安全环保部，
整改及防范措施
(一)在“1.7”熊威轻伤事故及“6.10"刘素珍重伤事故中，职工的违章行为都是导致事故发生的重要原因，要引起烧结厂领导班子的高度警觉和重视。要以对职工生命安全高度负责的态度，用铁的手腕治理职工在生产作业过程中的“三违”行为，对“三违”现象要严格检查，严肃处理。对习惯性违章和屡教不改的职工，要坚决调离岗位，待岗接受安全教育培训，考核合格方可重新上岗作业。
(二)烧结厂要迅速对全厂范围内设备、设施的安全隐患组织一次到角到边、不留死角的全面排查，对查出的隐患要及时组织整改，并确保安全防护装置的有效性。
(三)这是一起在全国安全生产月活动期间发生的重伤事故，各单位要举一反三，认真汲取教训，做到安全管理“六在先”，要结合公司正在开展的《“反松懈反麻痹反三违”活动的通知》、《关于做好2008年安全生产隐患排查治理工作的通知》、《关于在全公司开展2008年“全国安全生产月”活动的通知》等活动，认真布置，精心组织，不断增强职工安全意识，提高危险因素辨识能力和事故防范应变能力，做到安全防护装置齐全有效，确保公司生产经营建设顺利进行。
