湘钢炼铁厂“4.14”机械伤害事故

事故经过：
2008年4月14日14时47分，湘钢炼铁厂一高炉3#铁口堵口，15时12分，铁口负责人邓××退炮，退到中间位，将余泥挤完，泥炮退到位，泥炮活塞退到位，邓××离开操作室，监督宝冶工作人员换油管。程××（男，19岁）正在装泥，装完一次泥后，将双手举起示意本班员工胡××压炮，胡××压了一下活塞，这时班长马××从值班室下来，发现宝冶工作人员正在3#泥炮下方换开口机油管，马××怕挤泥将宝冶人员烫伤，随即命令胡××停止挤泥，胡××就把活塞退到位后停止一切设备动作。马××对3#铁口负责人邓××说：“有宝冶工作人员在泥泡附近工作时严禁装炮。”当时程××正坐在炮泥堆上面，对本班员工桂××用手指泥炮操作室，当桂××走到程××旁边时，程××对桂××说：“几点了。”桂××未听清，误将程××手指操作室是让自己去挤点泥。此时，胡××正从操作室出来，碰到桂××时，对桂××说：“你是挤泥的，我是退炮的，你上去挤点泥。”胡××下来后，对程××说：“看活塞退到位没。”胡××随即拿起铲子准备去清渣。桂××进入操作室走上操作台，发现宝冶工作人员正在泥炮下面换开口机的油管，桂××先响了动泥炮的铃，再用扩音器将宝冶工作人员喊开，等宝冶工作人员退出危险区域后，桂××既未确定程××是否在泥炮上面工作，也未看到程××的压炮指挥的情况下，就开始压炮，这时突然发现有人大叫一声，马××发现程××的右手在泥炮里面，马上对操作工桂××说：“压手了，赶快退活塞。”当活塞退出来后发现程××的右手已经被挤掉。
事故原因分析：
  直接原因：
1、炉前工桂××严重违反了1＃高炉炉前作业区炉前岗位工艺技术操作标准3.1.11.2.1条款“泥炮活塞退到终位，将炮泥投进装泥孔内，装泥时严禁将手伸入泥缸内拔泥。见装泥孔满后，装泥者双手指挥可以操作压炮”的规定，压泥时未确认程××的指挥就操作压炮，是造成该事故的直接原因之一。
 
2、程××进厂时进行了三级安全教育，并与新进厂员工一起参加了高炉炉前现场相关知识培训，并了解了泥炮作业的有关危害因素和防范措施。在装泥时违反1＃高炉炉前作业区炉前岗位工艺技术操作标准“装泥时严禁将手伸入泥缸内拨泥”的规定，装泥时将右手伸进了泥缸，也是造成该事故的直接原因之一。 
    间接原因：
1、炉前工胡××违反了炼铁厂安全环保通用规则4.5条“所有新入厂的员工经过三级教育后仍须在老职工的指导下，熟悉本岗位操作后，才能独立上岗”，胡××放弃监管职责，放任新工人程××独立从事危险作业而没有制止。
2、1＃高炉炉前作业区、炉前丙班对员工及新进厂人员安全监督管理不到位，对员工违章作业查处不力，没有制止新进厂员工程××在没有师傅指导下上岗独立操作。
3、1＃高炉炉前作业区、炉前丙班及炉前丁班对新进厂人员安全教育、考试内容简单，没有认真执行公司《培训管理制度》的相关规定。
4、炼铁厂安环组对一高炉炉前作业区监管欠缺，没有对一高炉炉前作业区的安全管理漏洞及时发现并要求整改。
     事故防范措施：
1、各作业区、班组严格执行公司《培训管理制度》，并做好效果验证，对教育考试不合格的要重新进行教育，直到考试合格方准上岗。炼铁厂生产室安环组将在本月底前认真组织一次对作业区、班组执行三级安全教育规定情况进行检查。
2、各作业区加强对新入厂工人的安全监管，必须指定班组安全监管人（师傅），新进厂的员工学徒期未满，不准单独作业。
3、今年二季度组织一次对作业长、班组长安全管理知识培训，进一步提高安全管理能力。
4、厂属各单位要加强对现场督查，加大对违章作业的查处力度、对查处不力的，炼铁厂将对各级管理者严格考核。
5、炼铁厂将事故报告下发到全厂各作业区（科室）、班组，要求各单位必须认真组织学习和讨论，举一反三，从中吸取教训，避免类似事故的发生。