太钢第三炼钢厂“4.5”起重伤害事故

 事故经过
    2003年9月，太钢第三炼钢厂正式淘汰模铸生产工艺，除事故模铸外，实行全连铸。2007年2月份，根据公司要求，开始试验性恢复模铸生产。2008年，模铸产量逐月增加，2月份产量约420吨，3月份约1200吨。进入4月份，实行每班模铸，1天模铸1炉两个锭盘。4月5日中午12时许，模铸了两炉钢，4个锭盘16个锭模。
    模铸的基本生产工艺是：修砌锭盘一座模一浇注-拔模一脱模。根据工艺要求，浇注后大约2小时后开始拔帽口，冬季模冷10小时或夏季模冷14小时后，可以脱模。
    2008年4月5日，第三炼钢厂乙班上二班。1 5∶30由值班主任李光耀组织召开调度会议，安排班中生产计划。1 5∶45连铸作业区乙班作业长侯建忠组织召开本班班前会，传达调度会内容，并布置当班生产任务和安全注意事项。
    17∶00左右，模注班组织人员对上班(丁班)模注的4个锭盘进行拔模作业。19∶30，拔模作业完毕，中间休息吃晚饭。21∶00左右开始砌锭盘。刘国永和董献森、王伟辰三人砌锭盘，王虎(男，45岁，模注工)负责脱锭模。
    22∶35许，王虎指挥21#天车司机王继红(天车乙班作业长)到车间东面吊模子，准备吊运的模子当时呈倒立略倾斜状态，钢锭已从模内脱出大约300mm，且该锭模西边上端靠在南边其它热锭模上。王虎先将一根吊链的一端挂在模子西南侧的下吊耳上，然后将另一根吊链一端甩挂在模子东北侧的上吊耳上。吊链挂好模子起升过程中，钢锭模倾翻，模子内的钢锭从锭模中滑出，王虎在躲闪过程中，被钢锭端部边缘的毛刺将右腿股沟处划伤。送总院抢救、诊断后，于4月6日0∶50转省人民医院。因股动脉断裂无法弥合，4∶00左右将王虎右腿实施了截肢手术。
    事故原因分析
    1、脱模作业过程中，一根吊链挂在钢锭模一侧下边吊耳，一根吊链挂在钢锭模另一侧上边吊耳，受力点形成对角吊运。在起升过程中，锭模倾翻，钢锭从模子里滑出，地面指吊人员所处位置离锭模比较近，被钢锭端部边缘毛刺划伤右腿，这是造成事故的直接原因。
    2、危险辨识工作开展不全面、不扎实。未组织职工对脱模作业过程潜在的危险因素进行全面细致的辨识，导致职工对脱模作业的危险认识不足，选择作业方法不当，这是造成事故的主要管理原因。
    3、脱模作业标准不完善、可操作性不强。模注工岗位作业指导书脱模作业部分，对不同的锭模如何挂吊链，人员如何站位，选择何种方法将钢锭脱出，如何确保脱模过程中的安全，作业指导书均没有明确规定，导致职工随意选择作业方法，这是造成事故的又一主要管理原因。
4、脱模作业方法落后，现场环境条件差，作业环境本质安全化水平低，这是造成事故的重要管理原因。
防范措施
    1、要对脱模工艺流程进行改造，增设脱模机，切实提高脱模作业本质安全化水平。
    2、全面深化细化危险辨识工作。按照公司危险工作指导书的要求和本单位职业健康安全管理体系相关文件规定，进一步挖掘每一个作业单元、作业活动中潜在的危险因素和事故模式，量化评价危险等级，落实必要的控制风险的措施、应急预案和管理方案。
    3、完善脱模作业标准。在危险辨识的基础上，细化脱模作业流程、作业步骤和作业方法，针对性完善脱模作业标准，并规范起重吊运作业相应标准，确保作业标准的安全可靠。
    4、严格开展岗位练兵活动、安全生产标准化操作竞赛活动和班组作业前危险预知训练活动，切实提高全体员工识别动态危险的能力、安全操作技能和防范处置突发事故的能力。
    5、对脱模现场作业环境要加强5S管理，确保物流有序、定置合理、作业环境宽敞。