起重事故
KNOWLEDGE平度市“5.22”江西省群力建设有限公司起重伤害事故调查报告
2016年5月22日10时左右，江西省群力建设有限公司在其承建的平度市生活垃圾填埋场工地挖掘土方过程中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失60余万元。
事故发生后，依据《安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，平度市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市城建局、市市场监管局、市总工会、田庄镇人民政府等有关人员组成的事故调查组，并邀请平度市检察院派员参加了事故调查。调查组经现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出了防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）江西省群力建设有限公司基本情况
江西省群力建设有限公司前身为江西省广丰县第三建筑工程公司，始创于一九八零年，2003年7月14日注册为股份制企业，公司位于江西省上饶市广丰县永丰大道293号，法定代表人为管某某。经营范围为：房建、市政、公路、园林绿化、古建筑、室内装修、装潢、土石方、水利水电、矿石施工等，是属于江西省建设厅核定的市政公用工程总承包壹级、房屋建筑施工总承包贰级、土石方工程专业承包二级企业，该公司持有许可范围为建筑施工的《安全生产许可证》，且在有效期内。该公司建立了安全生产责任制体系、规章制度和操作规程。
（二）平度市生活垃圾填埋场工程基本情况
平度市生活垃圾填埋场位于田庄镇幸福庄村以南，309国道以西，由中国城市建设研究院有限公司设计，由平度市城市建设投资开发有限公司筹集资金建设。工程包括：填满场土石方工程、生活垃圾填满库、渗沥液收集和导排系统、地下水收集和导排系统等，工程生活垃圾应急填埋区库容约33.37万立方，处理规模为79吨/天，设计使用年限约为11年；固化飞灰填埋区库容约40.57万立方，处理规模为52吨/天，设计使用年限约为30年。
2016年2月17日江西省群力建设有限公司通过公开竞标取得平度市生活垃圾填埋场工程的施工权，于2月22日与平度市城市建设投资开发公司签订了《建设工程施工合同》，并签订了《安全协议书》，规定乙方对施工区域内自行管辖的临时用电负全面管理责任。江西省群力建设有限公司平度市生活垃圾填埋场工程项目部（以下简称项目部）制定了相关的规章制度和责任制，成立了安全生产管理领导小组，由吴某某任组长，何某某、管某等为管理人员，配有专职安全员，并持有安全生产考核合格证书。吴某某为该工程的项目部经理，持有安全生产考核合格证书（赣建安B（2012）0039152，有效期至2018年11月14日）。该项目开工后，市城建局执法人员先后10次对该工地进行过监督检查。
（三）现场施工汽车吊基本情况
汽车吊所有人为刘某某， 是其2012年2月份购买的解放牌汽车吊（车身为蓝色，最大起重质量为10吨，制造年月为2011年8月），车牌号码为鲁BN5962，该汽车每年都进行年审。江西省群力建设有限公司因在生活垃圾填埋场西侧1号提升井吊土施工的汽车吊车出故障在外维修，为保证施工进度，项目部何某某通过熟人找到田庄镇幸福庄村刘某某的汽车吊顶替故障吊车。刘某某的汽车吊于5月21日进入工地西侧1号提升井处进行吊土作业。根据国家质检总局2014年10月30日修订的《特种设备目录》，汽车吊不在《特种设备目录》内，相关部门对汽车吊无强制性要求。
二、事故发生的经过及处置情况
（一）事故发生的经过
2016年5月22日上午6时30分左右，江西省群力有限公司人员尚某某、刑某某等四人通过梯子下到垃圾填埋场西侧1号提升井下开始挖土，所挖土方由汽车吊通过吊斗吊到地面，王某某在地面指挥汽车吊运土方（王某某、尚某某、刑某某等五人于5月18日来到项目部，5月20日开始干活，主要工作是人工挖土，上岗前项目部安全员对他们进行过一次安全教育培训，并配发了安全帽等防护工具）。工作到上午10时左右，尚某某说他自己肚子不舒服要乘坐吊斗到地面赶快去方便一下，因公司有规定工人不准许坐吊斗上下井，王某某就对尚某某说等把这斗土吊上去就帮他上来，当时尚某某很不情愿。说完，王某某就向北转身（汽吊所在方向）指挥汽吊往上吊土，就在吊斗刚离开地面时，尚某某突然迈上吊斗并致吊车吊斗及钢丝绳发生摇晃，吊斗上升到离地面约4米高时汽车吊的钢丝绳突然断裂，吊斗直接落到井底，吊车的滑轮和吊钩也脱落到吊斗里（尚某某倒在吊斗里，滑轮和吊钩在其旁边；吊车司机无法看到井下情况）。现场工人过去扶他时没有反应，邢某某立即喊着让王振涛赶紧找人把尚某某救上去，王某某立即联系项目部的何某某，让他找吊车把人救上来。大约20多分钟后，何某某调配在工地干活的另一辆汽车吊把尚某某救上来，当时尚某某身上没有发现血迹和受伤处，何某某后又安排车和人把尚某某送往离事发地较近的昌邑市人民医院抢救，大约12时30分左右，尚某某经抢救无效死亡。
经勘验，西侧1号提升井位于工地西侧，井长4.7米，宽2.7米，井底离地面约7米，吊斗靠近提升井的北侧起降，吊斗起降时，井下工人在井底南侧躲避，起吊时吊车司机无法看到井下情况。该汽车吊最大起重质量为10吨，起吊的吊斗加上土的质量约为1吨多。经现场勘验分析及调查询问，事发时，尚某某没有听从指挥劝告，趁现场人员不注意擅自在吊车起吊的瞬间迈到吊斗中，导致吊斗摇晃，使悬挂在起重臂上的钢丝绳从轨道滑轮中脱离掉进两侧的槽沟中，钢丝绳吊着1吨多重的土方持续上升，钢丝绳被持续挤压拉伸，约上升到离井底4米高时，钢丝绳被挤压拉断，吊斗和尚某某及上方的吊钩一块从4米多高的位置掉落至井底，尚某某被吊钩砸中后背使其重伤致死。
（二）应急处置情况
事故发生后，公安机关控制了江西省群力建设有限公司平度市生活垃圾填埋场工程项目经理吴某某。平度市委、市政府领导高度重视，要求相关部门迅速稳妥地做好应急处置和善后处理工作，市安监局、市公安局等相关领导及工作人员第一时间赶到现场调查了解情况。目前死者尚某某已火化，赔偿已到位，死者家属及亲友已离开平度返回陕西家中。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
此次事故造成1人受伤死亡，直接经济损失60余万元。
四、事故发生的原因及事故性质
（一）直接原因
尚某某违反严禁乘吊斗上下的规定，在吊斗刚离开地面突然迈上吊斗导致吊斗摇晃，致使钢丝绳脱离轨道滑轮掉进两侧的槽沟中，钢丝绳被挤压拉断致使尚某某被吊钩砸中后背受重伤致死是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、江西省群力建设有限公司对施工人员的安全教育不到位，致使现场工人安全意识淡薄，擅自违章进入吊斗。
2、江西省群力建设有限公司对生活垃圾填埋场的协调管理不到位，对租赁的汽车吊管理不到位，在吊车吊运土方施工过程中安全生产管理存在漏洞，对作业现场的管理不到位。
（三）事故性质
经过现场勘查、调查取证和对事故原因的分析，事故调查组认定，平度市“5.22”江西省群力建设有限公司物体打击事故是一起一般生产安全事故。
五、对事故责任单位及责任人员的处理建议
（一）江西省群力建设有限公司对生活垃圾填埋场的协调管理不到位，对员工的教育培训不到位，致使员工安全意识淡薄，作业人员擅自迈入吊斗起降，导致发生事故，对事故的发生负有主要责任。建议由平度市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对江西省群力建设有限公司处以罚款人民币20万至50万的行政处罚。
（二）尚某某安全意识淡薄，明知乘坐吊斗违反规定，最终没听从指挥劝说迈入正在起吊的吊斗上，导致钢丝绳脱轨被挤压拉断，致使其被吊钩砸中后背受重伤致死，对此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，不再追究其责任。
（三）江西省群力建设有限公司平度市生活垃圾填埋场工程项目经理吴某某，在工程施工过程中监督管理不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由平度市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对吴某某处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。
（四）现场指挥人员王某某在吊斗上升的过程中观察不周，未及时发现吊斗上有人，何某某对租赁的汽车吊管理不到位，对事故均负有一定的责任，因两人身份为群众，无法给予党纪处理，建议由江西省群力建设有限公司按照其公司的内部规定对王某某和何某某进行处理，并将处理结果报平度市安监局备案。
五、事故防范和整改措施
为汲取此次事故的教训，防止类似事故的再次发生，针对这次事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
（一）江西省群力建设有限公司要深刻吸取事故教训，认真查找在管理、教育培训等方面存在的问题，加大对职工的教育培训力度，不断提高职工的安全防护、自我保护意识和风险识别能力。同时要加强本单位的隐患自查自纠工作，及时消除事故隐患，切实将企业主体责任落实到各个岗位。
（二）相关负有安全监管职责的部门要认真汲取教训，进一步强化安全生产执法检查工作，要重点加强对各类建设、施工工程的安全监管，建议相关单位加强对进入各类工地的施工设备的监管力度，督促辖区企业及相关建设施工单位将主体责任落实到位，防范类似事故发生。防范和整改措施落实情况报平度市安监局备案。
事故发生后，依据《安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，平度市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市城建局、市市场监管局、市总工会、田庄镇人民政府等有关人员组成的事故调查组，并邀请平度市检察院派员参加了事故调查。调查组经现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出了防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）江西省群力建设有限公司基本情况
江西省群力建设有限公司前身为江西省广丰县第三建筑工程公司，始创于一九八零年，2003年7月14日注册为股份制企业，公司位于江西省上饶市广丰县永丰大道293号，法定代表人为管某某。经营范围为：房建、市政、公路、园林绿化、古建筑、室内装修、装潢、土石方、水利水电、矿石施工等，是属于江西省建设厅核定的市政公用工程总承包壹级、房屋建筑施工总承包贰级、土石方工程专业承包二级企业，该公司持有许可范围为建筑施工的《安全生产许可证》，且在有效期内。该公司建立了安全生产责任制体系、规章制度和操作规程。
（二）平度市生活垃圾填埋场工程基本情况
平度市生活垃圾填埋场位于田庄镇幸福庄村以南，309国道以西，由中国城市建设研究院有限公司设计，由平度市城市建设投资开发有限公司筹集资金建设。工程包括：填满场土石方工程、生活垃圾填满库、渗沥液收集和导排系统、地下水收集和导排系统等，工程生活垃圾应急填埋区库容约33.37万立方，处理规模为79吨/天，设计使用年限约为11年；固化飞灰填埋区库容约40.57万立方，处理规模为52吨/天，设计使用年限约为30年。
2016年2月17日江西省群力建设有限公司通过公开竞标取得平度市生活垃圾填埋场工程的施工权，于2月22日与平度市城市建设投资开发公司签订了《建设工程施工合同》，并签订了《安全协议书》，规定乙方对施工区域内自行管辖的临时用电负全面管理责任。江西省群力建设有限公司平度市生活垃圾填埋场工程项目部（以下简称项目部）制定了相关的规章制度和责任制，成立了安全生产管理领导小组，由吴某某任组长，何某某、管某等为管理人员，配有专职安全员，并持有安全生产考核合格证书。吴某某为该工程的项目部经理，持有安全生产考核合格证书（赣建安B（2012）0039152，有效期至2018年11月14日）。该项目开工后，市城建局执法人员先后10次对该工地进行过监督检查。
（三）现场施工汽车吊基本情况
汽车吊所有人为刘某某， 是其2012年2月份购买的解放牌汽车吊（车身为蓝色，最大起重质量为10吨，制造年月为2011年8月），车牌号码为鲁BN5962，该汽车每年都进行年审。江西省群力建设有限公司因在生活垃圾填埋场西侧1号提升井吊土施工的汽车吊车出故障在外维修，为保证施工进度，项目部何某某通过熟人找到田庄镇幸福庄村刘某某的汽车吊顶替故障吊车。刘某某的汽车吊于5月21日进入工地西侧1号提升井处进行吊土作业。根据国家质检总局2014年10月30日修订的《特种设备目录》，汽车吊不在《特种设备目录》内，相关部门对汽车吊无强制性要求。
二、事故发生的经过及处置情况
（一）事故发生的经过
2016年5月22日上午6时30分左右，江西省群力有限公司人员尚某某、刑某某等四人通过梯子下到垃圾填埋场西侧1号提升井下开始挖土，所挖土方由汽车吊通过吊斗吊到地面，王某某在地面指挥汽车吊运土方（王某某、尚某某、刑某某等五人于5月18日来到项目部，5月20日开始干活，主要工作是人工挖土，上岗前项目部安全员对他们进行过一次安全教育培训，并配发了安全帽等防护工具）。工作到上午10时左右，尚某某说他自己肚子不舒服要乘坐吊斗到地面赶快去方便一下，因公司有规定工人不准许坐吊斗上下井，王某某就对尚某某说等把这斗土吊上去就帮他上来，当时尚某某很不情愿。说完，王某某就向北转身（汽吊所在方向）指挥汽吊往上吊土，就在吊斗刚离开地面时，尚某某突然迈上吊斗并致吊车吊斗及钢丝绳发生摇晃，吊斗上升到离地面约4米高时汽车吊的钢丝绳突然断裂，吊斗直接落到井底，吊车的滑轮和吊钩也脱落到吊斗里（尚某某倒在吊斗里，滑轮和吊钩在其旁边；吊车司机无法看到井下情况）。现场工人过去扶他时没有反应，邢某某立即喊着让王振涛赶紧找人把尚某某救上去，王某某立即联系项目部的何某某，让他找吊车把人救上来。大约20多分钟后，何某某调配在工地干活的另一辆汽车吊把尚某某救上来，当时尚某某身上没有发现血迹和受伤处，何某某后又安排车和人把尚某某送往离事发地较近的昌邑市人民医院抢救，大约12时30分左右，尚某某经抢救无效死亡。
经勘验，西侧1号提升井位于工地西侧，井长4.7米，宽2.7米，井底离地面约7米，吊斗靠近提升井的北侧起降，吊斗起降时，井下工人在井底南侧躲避，起吊时吊车司机无法看到井下情况。该汽车吊最大起重质量为10吨，起吊的吊斗加上土的质量约为1吨多。经现场勘验分析及调查询问，事发时，尚某某没有听从指挥劝告，趁现场人员不注意擅自在吊车起吊的瞬间迈到吊斗中，导致吊斗摇晃，使悬挂在起重臂上的钢丝绳从轨道滑轮中脱离掉进两侧的槽沟中，钢丝绳吊着1吨多重的土方持续上升，钢丝绳被持续挤压拉伸，约上升到离井底4米高时，钢丝绳被挤压拉断，吊斗和尚某某及上方的吊钩一块从4米多高的位置掉落至井底，尚某某被吊钩砸中后背使其重伤致死。
（二）应急处置情况
事故发生后，公安机关控制了江西省群力建设有限公司平度市生活垃圾填埋场工程项目经理吴某某。平度市委、市政府领导高度重视，要求相关部门迅速稳妥地做好应急处置和善后处理工作，市安监局、市公安局等相关领导及工作人员第一时间赶到现场调查了解情况。目前死者尚某某已火化，赔偿已到位，死者家属及亲友已离开平度返回陕西家中。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
此次事故造成1人受伤死亡，直接经济损失60余万元。
四、事故发生的原因及事故性质
（一）直接原因
尚某某违反严禁乘吊斗上下的规定，在吊斗刚离开地面突然迈上吊斗导致吊斗摇晃，致使钢丝绳脱离轨道滑轮掉进两侧的槽沟中，钢丝绳被挤压拉断致使尚某某被吊钩砸中后背受重伤致死是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、江西省群力建设有限公司对施工人员的安全教育不到位，致使现场工人安全意识淡薄，擅自违章进入吊斗。
2、江西省群力建设有限公司对生活垃圾填埋场的协调管理不到位，对租赁的汽车吊管理不到位，在吊车吊运土方施工过程中安全生产管理存在漏洞，对作业现场的管理不到位。
（三）事故性质
经过现场勘查、调查取证和对事故原因的分析，事故调查组认定，平度市“5.22”江西省群力建设有限公司物体打击事故是一起一般生产安全事故。
五、对事故责任单位及责任人员的处理建议
（一）江西省群力建设有限公司对生活垃圾填埋场的协调管理不到位，对员工的教育培训不到位，致使员工安全意识淡薄，作业人员擅自迈入吊斗起降，导致发生事故，对事故的发生负有主要责任。建议由平度市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对江西省群力建设有限公司处以罚款人民币20万至50万的行政处罚。
（二）尚某某安全意识淡薄，明知乘坐吊斗违反规定，最终没听从指挥劝说迈入正在起吊的吊斗上，导致钢丝绳脱轨被挤压拉断，致使其被吊钩砸中后背受重伤致死，对此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，不再追究其责任。
（三）江西省群力建设有限公司平度市生活垃圾填埋场工程项目经理吴某某，在工程施工过程中监督管理不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由平度市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对吴某某处以上一年年收入30%罚款的行政处罚。
（四）现场指挥人员王某某在吊斗上升的过程中观察不周，未及时发现吊斗上有人，何某某对租赁的汽车吊管理不到位，对事故均负有一定的责任，因两人身份为群众，无法给予党纪处理，建议由江西省群力建设有限公司按照其公司的内部规定对王某某和何某某进行处理，并将处理结果报平度市安监局备案。
五、事故防范和整改措施
为汲取此次事故的教训，防止类似事故的再次发生，针对这次事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
（一）江西省群力建设有限公司要深刻吸取事故教训，认真查找在管理、教育培训等方面存在的问题，加大对职工的教育培训力度，不断提高职工的安全防护、自我保护意识和风险识别能力。同时要加强本单位的隐患自查自纠工作，及时消除事故隐患，切实将企业主体责任落实到各个岗位。
（二）相关负有安全监管职责的部门要认真汲取教训，进一步强化安全生产执法检查工作，要重点加强对各类建设、施工工程的安全监管，建议相关单位加强对进入各类工地的施工设备的监管力度，督促辖区企业及相关建设施工单位将主体责任落实到位，防范类似事故发生。防范和整改措施落实情况报平度市安监局备案。
