起重事故
KNOWLEDGE胶州市“2•22”青岛武晓铁塔有限公司起重伤害一般事故调查报告
2016年2月22日20时30分许，位于胶莱镇的青岛武晓铁塔有限公司内发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约90万元。
接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市市场监管局和胶莱镇政府派员组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位相关情况
1、青岛武晓铁塔有限公司
公司住所：青岛胶州市胶莱镇马店工业园，法定代表人：韩某，注册资本：捌佰贰拾陆万陆仟零陆拾伍元整，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。一般经营范围：铁塔、钢管、钢杆及钢结构制造。成立日期：2003年12月22日。
该公司目前共有从业人员520人，由总经理韩某某负责日常管理，公司设有办公室、生产部、技术部、质检部、安全科等5个部门，其中生产部下设4个生产车间、1个试装车间、1个镀锌车间、1个整理车间和物资库。镀锌车间分两班，白天和夜间倒班，每班约45人，各有一个班组长，白班从12时至23时，夜班从1时至11时，每半个月互相调换。
该公司法定代表人韩某参加了安全教育培训并取得了安全资格证书（证号：370224197312078119），负责日常管理的总经理韩某某未经培训，配备了6名专职安全管理员，均取得安全资格证书。该公司建立了安全生产责任制，但未具体到各工作岗位；制定了安全生产规章制度和操作规程；主要负责人定期组织进行安全检查和隐患排查。
王某某于1999年进入该公司从事酸洗工作，公司与其签订了劳动合同，并为其缴纳五险一金。公司和镀锌车间每年定期对王某某等从业人员进行安全生产教育培训，并进行考试，班组定期组织班前会进行安全技术交底。
毛某某于2005年进入该公司工作，之前主要从事烘干工作，2015年11月份调到3号镀锌车间，在酸洗池外面操作行车，转岗后公司和车间未对其进行专门的安全生产教育培训。
2、发生事故设备及工作流程：
发生事故行车为单梁行车，编号SZ749，位于该公司镀锌3车间北酸洗池防蚀平台东侧，该行车上悬挂有2个吊钩，吊钩分别挂在长约14.5米吊杠两端的固定挂钩处。该行车额定起重量10吨，起重高度12米，跨度22.5米，2015年9月14日经检测合格，公司每月检修一次，检修记录均显示正常。
酸洗前，转运工用地车将需要镀锌的铁件运送到防蚀平台东侧，然后将铁件挂到行车吊杠上，悬挂完毕后，行车操作工毛某某使用遥控器操作行车起吊，将吊件向西吊运到轨道式运送车上的并排铁架上，然后酸洗工王某某操作另一台行车将吊件吊运到酸洗池内进行镀锌。
每次镀锌作业前，王某某需进行记录，但记录处设置在酸洗池外的平台南面，王某某进出需经过酸洗池东侧吊装作业区域。
3、现场照片
二、事故发生经过和救援情况
1、事故经过
2016年2月22日20时15分许，青岛武晓铁塔有限公司镀锌3车间，北跨酸洗池东1号行车操作工毛某某到车间外喊转运工杨某某运送需要镀锌的铁件。20时30分许，杨某某用地车将铁件运到车间防蚀平台东面，毛某某也随其一起返回。此时行车已挂着吊杠停放在平台东面、地车轨道上方，当时毛某某认为是酸洗工王某某挂好钩并将行车停放在此处的，1分钟后杨洪家将铁件挂到了吊杠上，就到北侧的车间门口休息，毛某某使用遥控器操作行车向西行进，准备将吊杠连同铁件吊运到酸洗池东侧的运送车上。当行车行进到距运送车约1米处时，吊杠南端脱钩坠落，砸中外出填写完酸洗工作记录返回酸洗区刚好经过此处的王某某背部。
发现王某某受伤后，毛某某和杨洪家立即招呼车间其他人员前来帮忙，使用行车吊起吊杠后，将王某某抬了出来，此时班组长尹某某拨打了120和110并电话报告车间主任石某某，石某某又向公司领导做了汇报。20时44分许，120赶到后将其送往胶州市人民医院北院救治，后经抢救无效于当晚22时30分许死亡。
2、应急处置工作
接到事故报告后，市安全监管局、市公安局和胶莱镇政府相关负责同志立即赶赴现场了解情况，并敦促事故单位积极做好事故善后处置工作。随后，马店派出所对公司镀锌车间负责人石某某和行车操作工毛某某等人员进行了调查询问。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成王某某1人死亡，直接经济损失90万元。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
1、发生事故行车南侧吊钩未挂实，也未安装防脱钩装置，导致行车行进过程中脱钩砸中王某某。
2、青岛武晓铁塔有限公司设施及工序设置不合理，酸洗池南通道门向北内开，从该门进出必然经过吊装作业区域；酸洗记录本放在酸洗池外南侧，酸洗工每次进行酸洗前必须进行登记，也导致酸洗工需经常性的进出南通道门。
3、酸洗工王某某违规冒险进入吊装作业区域并从吊物下经过。
（二）间接原因
1、青岛武晓铁塔有限公司企业安全生产主体责任不落实，未将安全生产责任制具体到各个工作岗位，教育培训和奖惩力度不够，导致从业人员责任不明确、安全意识不强，工作时不认真遵守规章制度和操作规程，发现违章违规行为时也不进行劝阻和制止。
2、该公司制定了起重机和操作指挥人员等通用的安全操作规程，但未针对发生事故的酸洗池外转运等具体吊装作业制定有针对性的安全操作规程，也未安排专人进行现场安全管理。
3、该公司安全检查和隐患排查治理不到位，未及时发现酸洗池南通道门内开、进出须经过行车行进路线和吊钩防脱钩装置缺失的安全隐患。
4、该公司酸洗车间安排毛某某转岗操作行车，未对其进行岗前安全教育培训；王某某与毛某某所在班组对二人划分不清，未明确吊杠挂钩职责。
5、操作员毛某某进行吊装前未进行认真检查，也未及时发现并制止王某某从吊物下经过的违规行为。
（三）事故性质
本次事故是一起因企业安全管理制度不落实、从业人员违规导致的一起特种设备相关的生产安全责任事故。
五、事故责任认定和对责任者的处理建议
1、青岛武晓铁塔有限公司企业主体责任落实不到位，未将安全生产责任制具体到各个工作岗位，教育培训和奖惩力度不够，导致从业人员责任不明确、安全意识不强；设施及工序设置不合理，导致酸洗工须经常性从行车行进路线下进出；未针对不同的吊装作业制定专门的吊装作业安全操作规程，也未安排专人进行现场安全管理；安全检查和隐患排查治理不到位，未及时发现酸洗池南通道门内开需经过行车行进路线和吊钩防脱钩装置缺失的安全隐患；安排毛某某转岗操作行车，未对其进行岗前安全教育培训等是导致事故发生的重要原因，对事故发生负有责任，建议市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
2、青岛武晓铁塔有限公司总经理韩某某，是该公司安全生产第一责任人，组织酸洗车间吊装作业未安排专人进行现场管理，未按规定组织健全安全生产责任制和安全生产规章制度，安全检查和事故隐患排查治理不到位等是导致事故发生的重要原因，对事故发生负有责任，建议市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
3、王某某在行车吊运过程中违规冒险进入吊物下是导致事故发生的直接原因之一，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
4、建议青岛武晓铁塔有限公司对该事故负有责任的相关车间和班组负责人员及毛某某，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报市安全监管局备案。
5、胶莱镇对辖区内企业落实安全生产主体责任督促力度不足、成效不明显，负有一定的监管责任，根据《胶州市党政机关及其工作人员作风和效能问责暂行办法》第四条、第六条之规定，建议责令胶莱镇向市政府作出书面检查，并将书面检查报市安委会备案。
6、事故调查过程中发现，该公司存在企业特种设备安全管理制度不完善、防脱钩等安全装置缺失、特种设备操作人员未经培训上岗、现场安全管理不到位等安全隐患，暴露出特种设备监管方面存在薄弱环节，建议责成市市场监管局采取有效措施，切实加强特种设备监管力度，堵塞工作漏洞，并将解决方案报市安委会备案。
六、事故防范和整改措施
（一）青岛武晓铁塔有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：
1、制定并完善各岗位的安全生产责任制，将各项安全管理制度真正落实到企业的安全管理工作中，做到安全生产人人有责；针对吊装等危险作业要针对各自特点制定专门的安全操作规程，要教育督促从业人员认真学习并遵守，作业时现场必须有专人进行安全管理和指挥。
2、针对事故中暴露出的问题，在全公司内开展大排查行动，将安全隐患及时整改消除；规范并加强对从业人员的安全教育培训，可以通过观看事故警示片等方式，全面提高从业人员的安全意识、消除麻痹大意思想。
3、完善并加强安全检查和奖惩制度，不仅要对违章违规行为进行有效惩处，更要对遵章守纪、敢于举报或制止违章行为、发现或消除事故隐患的人员加强奖励和支持力度，最终形成人人讲安全、人人管安全的良好局面。
4、要创新方法和理念，在安全管理规章制度和教育培训基本到位的情况下，在如何抓末端落实、抓成效方面还要下大力气，实现安全管理质量和水平的有效提升。
（二）胶莱镇要进一步落实企业网格化监管责任，强化企业安全生产主体责任，加强监管力度，提升执法检查水平和效果，同时要认真落实《“查隐患 保安全 促发展”活动2016年行动方案》，督促企业做好安全生产工作，防范各类事故发生。
（三）市市场监管局要在全市范围内开展专项治理行动，下大力气切实提高特种设备领域安全管理力度和水平，及时消除各类特种设备事故隐患，防止特种设备事故的再次发生。
接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市市场监管局和胶莱镇政府派员组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位相关情况
1、青岛武晓铁塔有限公司
公司住所：青岛胶州市胶莱镇马店工业园，法定代表人：韩某，注册资本：捌佰贰拾陆万陆仟零陆拾伍元整，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。一般经营范围：铁塔、钢管、钢杆及钢结构制造。成立日期：2003年12月22日。
该公司目前共有从业人员520人，由总经理韩某某负责日常管理，公司设有办公室、生产部、技术部、质检部、安全科等5个部门，其中生产部下设4个生产车间、1个试装车间、1个镀锌车间、1个整理车间和物资库。镀锌车间分两班，白天和夜间倒班，每班约45人，各有一个班组长，白班从12时至23时，夜班从1时至11时，每半个月互相调换。
该公司法定代表人韩某参加了安全教育培训并取得了安全资格证书（证号：370224197312078119），负责日常管理的总经理韩某某未经培训，配备了6名专职安全管理员，均取得安全资格证书。该公司建立了安全生产责任制，但未具体到各工作岗位；制定了安全生产规章制度和操作规程；主要负责人定期组织进行安全检查和隐患排查。
王某某于1999年进入该公司从事酸洗工作，公司与其签订了劳动合同，并为其缴纳五险一金。公司和镀锌车间每年定期对王某某等从业人员进行安全生产教育培训，并进行考试，班组定期组织班前会进行安全技术交底。
毛某某于2005年进入该公司工作，之前主要从事烘干工作，2015年11月份调到3号镀锌车间，在酸洗池外面操作行车，转岗后公司和车间未对其进行专门的安全生产教育培训。
2、发生事故设备及工作流程：
发生事故行车为单梁行车，编号SZ749，位于该公司镀锌3车间北酸洗池防蚀平台东侧，该行车上悬挂有2个吊钩，吊钩分别挂在长约14.5米吊杠两端的固定挂钩处。该行车额定起重量10吨，起重高度12米，跨度22.5米，2015年9月14日经检测合格，公司每月检修一次，检修记录均显示正常。
酸洗前，转运工用地车将需要镀锌的铁件运送到防蚀平台东侧，然后将铁件挂到行车吊杠上，悬挂完毕后，行车操作工毛某某使用遥控器操作行车起吊，将吊件向西吊运到轨道式运送车上的并排铁架上，然后酸洗工王某某操作另一台行车将吊件吊运到酸洗池内进行镀锌。
每次镀锌作业前，王某某需进行记录，但记录处设置在酸洗池外的平台南面，王某某进出需经过酸洗池东侧吊装作业区域。
3、现场照片
二、事故发生经过和救援情况
1、事故经过
2016年2月22日20时15分许，青岛武晓铁塔有限公司镀锌3车间，北跨酸洗池东1号行车操作工毛某某到车间外喊转运工杨某某运送需要镀锌的铁件。20时30分许，杨某某用地车将铁件运到车间防蚀平台东面，毛某某也随其一起返回。此时行车已挂着吊杠停放在平台东面、地车轨道上方，当时毛某某认为是酸洗工王某某挂好钩并将行车停放在此处的，1分钟后杨洪家将铁件挂到了吊杠上，就到北侧的车间门口休息，毛某某使用遥控器操作行车向西行进，准备将吊杠连同铁件吊运到酸洗池东侧的运送车上。当行车行进到距运送车约1米处时，吊杠南端脱钩坠落，砸中外出填写完酸洗工作记录返回酸洗区刚好经过此处的王某某背部。
发现王某某受伤后，毛某某和杨洪家立即招呼车间其他人员前来帮忙，使用行车吊起吊杠后，将王某某抬了出来，此时班组长尹某某拨打了120和110并电话报告车间主任石某某，石某某又向公司领导做了汇报。20时44分许，120赶到后将其送往胶州市人民医院北院救治，后经抢救无效于当晚22时30分许死亡。
2、应急处置工作
接到事故报告后，市安全监管局、市公安局和胶莱镇政府相关负责同志立即赶赴现场了解情况，并敦促事故单位积极做好事故善后处置工作。随后，马店派出所对公司镀锌车间负责人石某某和行车操作工毛某某等人员进行了调查询问。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成王某某1人死亡，直接经济损失90万元。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
1、发生事故行车南侧吊钩未挂实，也未安装防脱钩装置，导致行车行进过程中脱钩砸中王某某。
2、青岛武晓铁塔有限公司设施及工序设置不合理，酸洗池南通道门向北内开，从该门进出必然经过吊装作业区域；酸洗记录本放在酸洗池外南侧，酸洗工每次进行酸洗前必须进行登记，也导致酸洗工需经常性的进出南通道门。
3、酸洗工王某某违规冒险进入吊装作业区域并从吊物下经过。
（二）间接原因
1、青岛武晓铁塔有限公司企业安全生产主体责任不落实，未将安全生产责任制具体到各个工作岗位，教育培训和奖惩力度不够，导致从业人员责任不明确、安全意识不强，工作时不认真遵守规章制度和操作规程，发现违章违规行为时也不进行劝阻和制止。
2、该公司制定了起重机和操作指挥人员等通用的安全操作规程，但未针对发生事故的酸洗池外转运等具体吊装作业制定有针对性的安全操作规程，也未安排专人进行现场安全管理。
3、该公司安全检查和隐患排查治理不到位，未及时发现酸洗池南通道门内开、进出须经过行车行进路线和吊钩防脱钩装置缺失的安全隐患。
4、该公司酸洗车间安排毛某某转岗操作行车，未对其进行岗前安全教育培训；王某某与毛某某所在班组对二人划分不清，未明确吊杠挂钩职责。
5、操作员毛某某进行吊装前未进行认真检查，也未及时发现并制止王某某从吊物下经过的违规行为。
（三）事故性质
本次事故是一起因企业安全管理制度不落实、从业人员违规导致的一起特种设备相关的生产安全责任事故。
五、事故责任认定和对责任者的处理建议
1、青岛武晓铁塔有限公司企业主体责任落实不到位，未将安全生产责任制具体到各个工作岗位，教育培训和奖惩力度不够，导致从业人员责任不明确、安全意识不强；设施及工序设置不合理，导致酸洗工须经常性从行车行进路线下进出；未针对不同的吊装作业制定专门的吊装作业安全操作规程，也未安排专人进行现场安全管理；安全检查和隐患排查治理不到位，未及时发现酸洗池南通道门内开需经过行车行进路线和吊钩防脱钩装置缺失的安全隐患；安排毛某某转岗操作行车，未对其进行岗前安全教育培训等是导致事故发生的重要原因，对事故发生负有责任，建议市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
2、青岛武晓铁塔有限公司总经理韩某某，是该公司安全生产第一责任人，组织酸洗车间吊装作业未安排专人进行现场管理，未按规定组织健全安全生产责任制和安全生产规章制度，安全检查和事故隐患排查治理不到位等是导致事故发生的重要原因，对事故发生负有责任，建议市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
3、王某某在行车吊运过程中违规冒险进入吊物下是导致事故发生的直接原因之一，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
4、建议青岛武晓铁塔有限公司对该事故负有责任的相关车间和班组负责人员及毛某某，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报市安全监管局备案。
5、胶莱镇对辖区内企业落实安全生产主体责任督促力度不足、成效不明显，负有一定的监管责任，根据《胶州市党政机关及其工作人员作风和效能问责暂行办法》第四条、第六条之规定，建议责令胶莱镇向市政府作出书面检查，并将书面检查报市安委会备案。
6、事故调查过程中发现，该公司存在企业特种设备安全管理制度不完善、防脱钩等安全装置缺失、特种设备操作人员未经培训上岗、现场安全管理不到位等安全隐患，暴露出特种设备监管方面存在薄弱环节，建议责成市市场监管局采取有效措施，切实加强特种设备监管力度，堵塞工作漏洞，并将解决方案报市安委会备案。
六、事故防范和整改措施
（一）青岛武晓铁塔有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：
1、制定并完善各岗位的安全生产责任制，将各项安全管理制度真正落实到企业的安全管理工作中，做到安全生产人人有责；针对吊装等危险作业要针对各自特点制定专门的安全操作规程，要教育督促从业人员认真学习并遵守，作业时现场必须有专人进行安全管理和指挥。
2、针对事故中暴露出的问题，在全公司内开展大排查行动，将安全隐患及时整改消除；规范并加强对从业人员的安全教育培训，可以通过观看事故警示片等方式，全面提高从业人员的安全意识、消除麻痹大意思想。
3、完善并加强安全检查和奖惩制度，不仅要对违章违规行为进行有效惩处，更要对遵章守纪、敢于举报或制止违章行为、发现或消除事故隐患的人员加强奖励和支持力度，最终形成人人讲安全、人人管安全的良好局面。
4、要创新方法和理念，在安全管理规章制度和教育培训基本到位的情况下，在如何抓末端落实、抓成效方面还要下大力气，实现安全管理质量和水平的有效提升。
（二）胶莱镇要进一步落实企业网格化监管责任，强化企业安全生产主体责任，加强监管力度，提升执法检查水平和效果，同时要认真落实《“查隐患 保安全 促发展”活动2016年行动方案》，督促企业做好安全生产工作，防范各类事故发生。
（三）市市场监管局要在全市范围内开展专项治理行动，下大力气切实提高特种设备领域安全管理力度和水平，及时消除各类特种设备事故隐患，防止特种设备事故的再次发生。
