黄岛区“3·24”李德彬机械加工点起重伤害事故调查报告

2016年3月24日，在黄岛区王台镇环台东路10号院内发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约65万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发〔2013〕63号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由区监察局、青岛市公安局黄岛分局、区市场监管局、区总工会和王台镇人民政府有关人员参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长刘春雷同志任事故调查组组长。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况、安全管理及监管情况

（一）事故单位基本情况

事故单位无营业执照，雇主李德彬。自2006年开始，他断断续续租赁位于王台镇环台东路10号的一厂房加工纺机卷布辊，一般2人干活。活多时会再雇人手帮忙，曾多次雇佣死者姜明照从事钢管堵头焊接作业。

（二）事故单位安全生产管理情况

只是口头提醒工人干活时注意安全，未开展过安全生产管理工作，未建立安全生产规章制度、未开展安全教育培训工作、未开展隐患排查治理工作等，不具备安全生产条件。

（三）事故单位特种设备安全管理情况

无特种设备注册登记材料和检验合格报告，未制定电动单梁起重机吊装作业操作规程，未提供起重安全作业文件。电动单梁起重机无超载保护装置，电气设备、金属结构未接地，吊钩无防脱装置，便携式控制无应急断电开关，导轨无承重梁。

（四）王台镇人民政府监管情况

王台镇人民政府在对事发厂区内其它两家企业隐患排查时，由于该加工点经常处于关门状态，且未接到与该加工点生产经营相关的投诉、举报等情况，因此，未发现该加工点。

（五）区市场和质量监督管理局监管情况

2015年，区市场监管局根据《青岛市2015年度特种设备监督检查计划》的要求，对黄岛区计划内的65家企业的起重设备进行了现场监督检查，因事故业户不在监督检查计划内而未去检查。自2016年2月份开始，针对王台镇起重机械历史遗留问题，区市场监管局对起重机械使用单位以及部分起重机械销售和安装公司进行摸底调研，掌握了相关情况。根据2016年度监督检查计划，已检查企业110家，查处违法使用特种设备案件14起，其中起重机械4起。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过和救援情况

现场无目击证人，经过现场勘查和问询推断：2016年3月24日，姜明照要对16根管件进行堵头焊接，单根管件长2.4m，直径114毫米,壁厚10毫米,根据测算，16根管件总重约2.1吨。10时左右，姜明照对管件一端进行施焊封堵作业后，准备对钢管另一端进行施焊，他独自一人用直径20mm尼龙绳对16根管件进行单侧捆绑后，将尼龙绳挂在电动单梁起重机吊钩上，开始进行起吊作业。当管件底部即将离开地面时，捆绑的管件突然散开坠落，将站在管件东侧1米远的的姜明照击倒。

附近人员拨打了“120”急救电话，当时，姜明照还有意识。为争取时间并商请“120”，孙先智、杜思朋等人使用鲁U85323面包车将姜明照拉到黄山经济区沙沟村南与“120”急救车会和，姜明照经“120”救护人员现场抢救无效死亡。

（二）现场处置情况

事故发生后，接到区应急办电话，区安监执法局、黄岛公安分局、市场监管局和王台镇人民政府工作人员立即赶赴现场处置并做好现场保护、勘查和证据收集工作。王台镇人民政府协调做好死者善后和家属安抚工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约65万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

姜明照带病作业，独自一人同时担任电焊工、起重机操作工和司索工作业。起吊前未确定管件重心，单侧捆绑多根钢管；起吊过程中，姜明照没有与载荷保持适当的安全距离，当管件底部离开地面后，吊件重心发生偏移，管件产生滑动，加之索具捆绑不当，索具结节突然脱开，导致管件散落，部分管件击中站在东侧的姜明照胸部，致其身亡。

（二）间接原因

1、雇主李德彬雇佣姜明照从事吊装、焊接作业时，未对其进行安全教育培训，使姜明照缺乏吊装作业安全知识、安全防范意识不强；未制定行车吊装作业操作规程；对作业现场安全隐患排查不到位，未及时发现和制止姜明照的违章操作行为。

2、王台镇王台社区安全生产工作落实不到位，未及时发现、上报社区内的非法加工点。

3、王台镇政府安监办对安全生产打非治违工作落实不到位，在对厂区进行检查时，未及时发现、处理该加工点。

4、区市场监管局特种设备安全监察六所对分工区域内的无证经营、特种设备非法使用情况查处不彻底。

（三）事故性质

经事故调查组认定，该事故为一起与特种设备相关的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）姜明照。临时受雇于李德彬，为无缝钢管焊接堵头。在吊装作业时，违反了《起重机械安全规程》（GB6067-2010）多项规定，导致管件散落，部分管件击中站在东侧的姜明照胸部，致其身亡。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。

（二）李德彬。其加工点未办理证照，属非法加工点。该加工点未按规定开展安全管理、设备管理、安全培训教育等工作，不具备安全生产条件。建议区安监执法局依据安全生产法律法规对其作出行政处罚；建议区市场监管局对未经登记注册未经检验起重机械的违法行为立案查处，依法取缔该加工点。

（三）张金海，王台镇西村支部书记兼王台社区主任。对社区内的安全生产工作落实不到位，未能及时发现上报该非法加工点，建议由王台镇党委政府对其诫勉谈话。

（四）王祥悦，王台镇政府安监办负责人。对辖区内的打非治违工作落实不到位，建议由王台镇党委政府对其诫勉谈话。

（五）刘海涛，区市场监管局特种设备安全监察六所负责人。对分工区域内的打非治违工作排查不彻底，建议由区市场监管局对其诫勉谈话。

六、今后防范和整改措施

（一）进一步落实“属地”监管责任

事故发生后，王台镇人民政府、区市场和质量监管局立即对涉事电动单梁起重机进行了封存，并责令该业户立即停产整顿。同时，镇党委政府下发了《关于认真汲取事故教训切实做好当前安全工作的通知》，要求各企业、个体工商户、加工业户落实主体责任，切实做好本单位的安全生产工作，并开展了拉网式大检查，重点排查个体业户。

针对此次事故中暴露出的排查不细问题，王台镇人民政府要配备相应的工作力量，采取切实可行的管理措施，加大安全生产检查力度，扩大检查覆盖范围，督促辖区内生产经营单位落实安全生产责任制，整改生产经营过程中的安全隐患，防止类似事故再次发生。

（二）进一步加大对特种设备的监督检查力度

事故发生后，区市场监管局制定了《关于开展黄岛区起重机械安全隐患专项整治行动的通知》，开展为其4个月的起重机械安全隐患专项整治，进一步排查整治安全隐患。

针对此次事故暴露出的无证经营、特种设备材料弄虚作假及特种设备未登记检验问题，为深刻吸取事故教训，切实做到举一反三，区市场和质量监督管理局要加大对无证经营的打击力度和特种设备使用单位的监督检查力度，特别是要针对那些传统产业鲜明、使用特种设备较多的区域开展集中整治行动，取缔无证经营行为、查处特种设备不检验、操作人员无资格的问题。