黄岛区“4·5”上海亨晟机械设备有限公司一般起重伤害事故调查报告

       2016年4月5日10时5分许，位于黄岛区后岔湾社区190号青岛海西重机有限责任公司内G193项目作业区，外协单位上海亨晟机械设备有限公司发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区总工会和薛家岛街道办事处等部门参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长刘春雷同志任事故调查组组长。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、发包、承包单位基本情况及工程概况

（一）发包单位的基本情况

      青岛海西重机有限责任公司（以下简称海西重机），成立于2005年11月8日，注册资金10.22亿元，法定代表人为何纪武，注册类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所为青岛市黄岛区薛家岛办事处后岔湾社区190号，2015年产值约为13亿。海西重机为武汉船用机械有限责任公司全资子公司。武汉船用机械有限公司隶属于中国船舶重工集团有限公司；目前公司内有47家外协单位。

2013年7月1日海西重机取得国家质量监督检验检疫总局《中华人民共和国特种设备制造许可证（起重机械）》，许可证编号：TS2410E25-2017，有效期至2017年6月30日，获准从事港口门座式MQ型45t及以下等类型起重机的制造，级别为A；经山东省质量技术监督局审批，于2014年7月11日取得《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证（起重机械）》，许可证编号：TS3437322-2018，有效期至2018年7月10日，获准从事门座式等类型起重机的安装、维修，级别为A。

      公司目前共有18个职能部门，在职员工439人。公司成立安全生产委员会，委员会主任由董事长担任，副主任由公司总经理及副总经理担任，成员由各相关部门部长担任，安全生产委员会办公室设在安技环保部。

公司于2009年3月2日成立安技环保部，负责公司内安全生产统一协调与管理，并配备了5名专职安全管理人员，4人持有安全管理资格证；公司项目部、钢构部、涂装部、海工部4个部门都各配备了一名专职安全员，负责本生产部门内的安全生产协调与管理，4人都持有安全管理资格证；公司设有物资部，负责特种设备的安全管理，并配备了一名特种设备安全管理人员，持有由青岛市质量技术监督局颁发的特种设备安全管理员证。

（二）承包单位的基本情况

       上海亨晟机械设备有限公司（以下简称亨晟公司），成立于2001年4月18日，注册资金250万元，法定代表人为周海青，注册类型为有限责任公司（国内合资），工商注册地为上海市浦东新区绿科路90号1幢506室（A座），2015年总营业额约为530万元。

       公司2013年4月16日取得上海市质量技术监督局颁发的《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》（起重机械），许可证编号：TS3431168-2017，有效期至2017年3月27日，获准从事桥式起重机、门式起重机、门座起重机的安装、维修，级别为A。

       公司在海西重机设立项目部，项目部现有员工58人，项目部主管为杨元明，项目部安全员为刘世和，刘世和于2014年10月取得安全员证。

（三）发承包情况

亨晟公司系海西重机的外协单位，2016年2月2日，海西重机与亨晟公司签订了《G193项目安装滚装工程合同》,合同约定海西重机将潍坊森达美西港有限公司码头5台MQ2537门座起重机（G193项目）安装工程承包给亨晟公司。亨晟公司按照合同应完成海西重机生产的5台MQ2537门座起重机（G193项目）的机、电安装工作，并在海西重机码头完成有必要的调试及全部整改工作，并进行捆扎（捆扎方案、捆扎用工装材料由海西重机提供，亨晟公司根据捆扎方案进行工装的制作、捆扎）；在潍坊森达美西港有限公司码头进行解绑、卸船、安装、配合调试并协助海西重机交机等工作。

海西重机与亨晟公司签订了《安全生产、环境保护责任协议书》，协议书约定海西重机有责任和义务审查亨晟公司的施工资质、营业执照及管理人员资质证书，有权对亨晟公司在施工过程中的安全、环境管理行使监督检查职能，海西重机对亨晟公司人员违章、违规行为有权予以停工；亨晟公司作为用工独立单位，必须按国家规定配备专（兼）职安全员、环境员，全面负责施工现场及作业过程的安全、环境自主管理。

（四）事故现场勘验情况

事故现场位于青岛海西重机有限责任公司机房部装区域（60吨龙门吊东北角15米）5#门座起重机位置，起重机型号为MQ2537，设计起重量25吨，共分为4层平台，从1层到4层分别为转台上平面、机房顶平台、变幅平台、立柱顶平台（详细参数见图1）。

 

图1MQ2537门座起重机转台立柱平台示意图

位于机房顶平台西侧面臂架右片重量为284千克，长为334厘米，前宽为226厘米，后宽为189厘米，面臂架右片正面有两吊耳，上方有一手拉葫芦，事发时面臂架右片由前向后发生180度翻转，坠落至转台上平面，翻转后面臂架右片与转台上平面夹角约60度（见图2）。

 

图2事故现场照片

（五）事故调查中发现的相关问题

 转台上平面离地面距离为374厘米，未设置踢脚板，部分临边位置未设置防护栏杆。

海西重机机房安装指导书对分片安装调整方法制定的不具体，可操作性不强。

二、事故发生经过、救援、现场处置及善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况

亨晟公司项目主管杨元明联系海西重机调度室申请于2016年3月30日使用60吨龙门吊对5台门座起重机机房顶面臂架左、右片进行吊装作业。吊装过程中亨晟公司负责将60吨龙门吊吊钩挂到盖板吊耳上，并指挥龙门吊司机进行吊装作业，吊到合适位置后，告知吊装司机停止作业，并摘掉吊钩。吊装作业完成后亨晟公司进行机房顶面臂架左、右片微调工作。

4月5日7时20分的早班会上，亨晟公司项目主管杨元明对安全、生产进行了强调。7时30分，亨晟公司工人张成新、严作敬（辅工）到60T龙门吊作业区域G193项目MQ2537门座式起重机的1号机房进行机房顶面臂架左、右片微调工作。10时左右，杨元明派张成新、严作敬到5号机房房顶进行面臂架右片微调工作（面臂架右片距地面824厘米，距转台上平面450厘米）。张成新从梯子爬到机房顶面臂架右片上，严作敬在铺设机房顶平台和转台上平面间的钢制花纹板，张成新觉得一块花纹板不够用，让严作敬再去搬一块过来。张成新违规站在面臂架右片上，用手动葫芦将面臂架右片起吊后进行水平微调作业时，面臂架右片自前向后发生180度翻转，张成新跌落至转台上平面，翻转的面臂架右片也坠落至转台上平面，并砸中张成新头部左侧。事故发生后，现场人员立即拨打了“110”、“120”电话，120现场抢救后，因伤势过重死亡。

（二）现场应急处置情况

事故发生后，海西重机拨打了“110”报警电话。接到区应急办电话通知，区安监执法局、开发区公安分局、薛家岛街道等部门和单位有关负责人及工作人员赶赴现场进行处置。

黄岛区政府责成薛家岛街道办事处协调企业做好死者善后和家属安抚工作，目前亨晟公司已与死者家属达成赔偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失估计约80万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组经现场勘查、询问相关人员及查阅有关资料，认定事故原因如下：

（一）直接原因

张成新在机房顶进行高处作业时,存在冒险违章作业行为：1、佩戴的安全带未使用；2、张成新违反装配工安全技术操作规程规定：“使用千斤顶和手拉葫芦时，生根必须牢固，操作中应站在侧面”，站在未固定的机房顶面臂架右片上进行吊装调整；3、张成新违反吊装作业规定，未将手动葫芦的吊钩挂在机房顶面臂架右片的吊耳上。因此，违章作业是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、亨晟公司未严格落实三级教育培训制度；未制定详细的吊装作业规程；对作业现场的安全生产检查不到位，对张成新冒险、违章作业行为未及时发现和制止；对张成新高处作业及机房顶安装技术交底不详细、不具体。

2、海西重机监督检查亨晟公司履行安全隐患排查职责不到位，未及时发现和制止亨晟公司作业现场存在的违章作业行为。

3、海西重机机房安装指导书对分片安装调整方法制定的不具体，可操作性不强。

4、张成新、严作敬不具有高处作业、特种设备制造安装作业的职业资格证书。

（三）事故性质

经事故调查组认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）亨晟公司对作业现场的安全生产检查不到位、隐患排查不彻底；对员工安全生产教育培训不到位，未能详细、具体地对高处作业及吊装作业进行技术交底；安排未取得特种作业资格的人员上岗作业；对事故的发生负有主要责任。建议区安监执法局依据安全生产法律、法规对其作出行政处罚。

（二）亨晟公司员工张成新在对机房顶面臂架右片进行对缝调整时违章、冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再对其进行责任追究。

（三）亨晟公司海西重机项目部负责人杨元明、安全员刘世和对作业现场的安全生产检查不到位、隐患排查不彻底，对事故的发生负有次要责任，责令亨晟公司依据公司规定对两人作出处理，并将处理结果报区安监执法局。

（四）海西重机对亨晟公司在施工过程中的安全管理负有监督检查职能，没有按照《安全生产、环境保护责任协议书》约定的责任和义务，对张成新违章、违规行为予以制止；海西重机机房安装指导书对分片安装调整方法制定的不具体，可操作性不强；对事故的发生负有次要责任，建议区安监执法局依据安全生产法律、法规对其作出行政处罚。

六、今后防范和整改措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任

亨晟公司要严格按照安全生产法等法律法规的要求落实企业安全生产主体责任，健全安全生产责任制；加强对所有作业现场的安全检查力度，及时发现和消除生产安全隐患；加强作业人员的安全教育培训；从业人员需持证上岗；如实记录安全生产教育培训、安全隐患排查情况。

海西重机要加强外协单位的监督管理，严格审查外协单位及人员的资质、资格证书；重点加强作业现场的安全生产监督检查，及时消除安全隐患；对作业指导书及操作规程要进一步细化，操作方法要具体明确。

（二）严格落实“属地”管理责任

薛家岛街道办事处要严格落实“属地”管理职责，按照辖区工作任务，配备相适应的具有行政执法资格的监管人员，加大对辖区安全风险高的企业监督检查频率，防范安全生产事故发生。